北京大学第一医院急诊科 陈旭岩主任
珍惜每一种抗菌药物2010年末国际媒体“十大热词”榜上唯一与医学相关的就是“超级细菌”。原因不难理解，因为微生物问题总是超越专业问题，是社会、政治甚至经济问题（如“超级细菌”引起股市动荡等）。
在此次WHO提出的抗菌素耐药六个因素中，临床医师最期待的是新药研发。但自2000年以来，美国食品与药物管理局批准上市的抗菌药十分有限，有研发能力的药企不愿把目标锁定在抗菌药，因为研发一种新抗菌素平均需10年时间和10亿美金，而细菌对一种新药（如某些喹诺酮类）可能在5年左右就会出现较严重耐药。他们更愿意研发抗肿瘤或调控血脂、血压等看似“一劳永逸”的药品。
临床医师常有种错觉，眼前有很多抗菌药物，随时可享用抗感染治疗大餐。实则相反，新药研发之艰难缓慢，老药耐药之容易迅速，使该领域正在接近“superbugs，nodrugs”的边缘。尤其针对高度耐药的革兰阴性杆菌，几年内或许都不会出现新药，因此，临床医师务必珍惜，珍惜每一种抗菌素！
感染控制重在落实
医院内感染的控制（感控），怎么强调都不过分。在我国，感控存在“两个极端”，一方面，无论在政府还是专业层面，都不缺乏感控的指南或条例，细致清晰且有依据，但另一方面，“法制化”推行和监督力度很不够，流程表面化，细节依从性差，尤其如何调动一线医护人员的主观意识和行为是大难题。
正如WHO抗菌素耐药六因素中提到的“没有承诺”，监测力度不够，因为落实太难了，就在链条终端停止了。近些年，国内医疗界出现的恶性责任事件，无一不与医院内感染有关。感控涉及多方面，甚至包括成本效益问题，以手消毒液和擦手纸等为例，目前费用全部由医院或科室承担，日积月累消耗成本不可小视。因此相关部门应规定，在医院各级领导的考核中加入感控内容。同时，应将感控成本纳入合理收费，每例患者每天支付5～10元的感控费用，全国就可能累计少用几吨抗菌素，并缩短住院时间，减少因院内感染而接受气管插管等有创操作的机会。
从“重锤猛击”到适度、准确
在耐药时代，我认为临床医生最应关注的问题是抗感染治疗如何“适度”。
在过去20年中，最影响临床医师抗感染治疗观念的无疑是2001年阿姆斯特丹会议。在会议上，学者们基于大量循证依据提出了“重锤猛击”概念，即起始治疗广覆盖（确保覆盖所有可能致病菌），从而降低病死率。“重锤猛击”的概念曾经开启了一个抗感染治疗的新时代。但“过度积极”常常意味着“过度使用”。我曾描绘过的一个临床场景是，医师尤其是ICU医师面对严重患者时，会“不惜一切代价求正确”，过度联合，对敏感细菌也常选用很强的抗菌素。
“准确和适度”时代，须加强医生基本功训练，包括全面细致的病史采集和查体、正确留送标本及报告解读；积极找寻感染部位，推断可能致病菌，结合局域药敏了解其耐药现况；重视患者病情分层，细化危险因素，适当参照指南，强调个体化。
鉴于耐药环境的日益恶劣，医师对于有效及时抗感染和避免过度使用抗菌素的平衡点要更准确把握。但这是一个复杂、辨证、个体化的过程，不是一朝一夕能够达到的。
在去年美国感染病学会（IDSA）年会上，一位10年来不遗余力倡导“重锤猛击”的大专家，打出一张新幻灯片：“使用最少数目的抗菌素经验性治疗最有可能的致病菌”。当时，我在会场非常有感触，这是对抗菌素使用新趋势的共鸣。
合理用药基层和三级医院“双管齐下”
加强基层医生教育基层医生一方面缺少相关诊断措施，另一方面缺少相关培训，不知道应该用什么药。以一家二级医院为例，1年急诊量不到6万，氨基糖甙类抗生素1个月的用量就2000支（我科年急诊量14万，1年用不到1000支），且主要被用于社区获得性呼吸道感染。该院医生对于社区呼吸道感染常见致病菌的构成和氨基糖甙类药物的抗菌谱和毒性完全不了解，连药品说明书也没读过。医生继续教育的规范化、制度化势在必行，国家应为基层医生教育买单。
三级医院不应过分“广覆盖”某三级医院ICU收治1例肺炎患者，同时使用7种抗菌药物，除寄生虫外，覆盖几乎所有想到的致病微生物。这是“以广求赢”的一个极端实例。医院缺乏联动监督机制，更易出现这种状况。
学会做“减法”
10年来，医师实践“重锤猛击”的治疗理念，感染患者病死率并未改观，反而耐药越来越严重。在抗菌素使用上，人人都会做“加法”，但做“减法”才真正体现医生的内功。
目前的医疗环境，可以说是“螺丝越拧越紧”，患者、政府乃至媒体对医生期望值很高，医生处境艰难，无奈中要自己保护自己，将可以门诊随诊的患者收入病房，将可以住普通病房的收进ICU，将所有检查做一遍，用最广谱的抗菌素把可能的病原微生物全覆盖，造成了过度诊断、过度医疗和高额花费。
因此，要通过培训，使医生能够做“减法”。但更重要的是，多方努力一起来松解螺丝，使医患关系回归正常，同时，呼唤法律、政府甚至媒体同时保护医患双方，使医生敢于做“减法”。
医师与药师应“相互借力”
虽然我国已经启动了临床药师项目，但在许多大医院，药师几乎不能真正进入临床，仅限于收发、调配药物或填写药物不良反应报表。
抗菌素使用至少有3个关键问题，用不用？用什么？怎么用？医师常随意对待用药细节，如用药剂量、次数、途径、疗程、配伍问题等，在导致个例治疗失败的同时加速耐药环境的恶劣。这也是药师参与到临床工作的意义所在。
另外，应当加强对药师的临床基本功培训，同时，对临床医师进行药学药理学基础知识的教育，使医师与药师水平相匹配，能够拉近距离，从而“相互借力”。
我希望，将10年前的口号“Moreisbetter”变成今天的“Lessismore”。临床医师应牢记，发热≠抗菌素处方，严重感染≠耐药菌感染，院内感染≠耐药菌感染，重锤猛击≠超广谱组合，重锤＝准确！
