IDSA发布首个MRSA感染治疗指南

2011年1月4日，美国感染病学会（IDSA）在线发布了首个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南（以下简称指南），该指南经美国儿科感染病学会、美国急救医师协会及美国儿科学会审核、认可。

MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成18000例患者死亡。MRSA感染已成为巨大的公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医师、基层医师、住院医师、感染病专家、药剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的MRSA造成的各种感染。

指南对MRSA三大感染的处理建议

社区相关MRSA（CA-MRSA）时期的皮肤及软组织感染（SSTIs）

1. 切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。

2. 抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿：严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身疾病的体征和症状、相关并存症或免疫抑制状态时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯切开引流无效（A-III）。

3. 对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性治疗（A-II）。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。

4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处理。

5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄啶―磺胺甲?唑（TMP-SMX）（A-II）；四环素类（多西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同时覆盖β溶血性链球菌和CD-MRSA，选择包括单用克林霉素（A-II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（A-II）。

6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（A-III）。

7. 对于复杂性SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生素外，在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。选择包括：静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺600mg，每日两次（A-I）; 静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次（A-I）；静脉telavancin（特拉万星）每剂10mg/kg，每日1次（A-I）；静脉克林霉素600 mg，或口服每日3次（A-III）。对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为MRSA活性治疗（A-II）。治疗时间推荐为7-14天，但应根据患者临床应答情况进行个体化处理。

8. 对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性SSTI的培养(A-III)。

MRSA肺炎的处理

1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性治疗MRSA，（A-III）。

2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素（A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次（A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次（B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围，治疗时间推荐为7-21天。

3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。

MRSA骨关节感染的处理

骨髓炎

1. 外科清创术及相关软组织脓肿引流术是主要治疗方法，只要可行就应实施（A-II）。

2. 抗生素最佳给药途径尚未确定。肠外、口服或先肠外治疗再口服治疗也可使用，这取决于患者的个体情况（A-III）。

3. 可肠外给药的抗生素包括：静脉万古霉素(B-II)；静脉达托霉素每剂6 mg/kg，每日1次（B-II）。某些可肠外和口服的抗生素选择包括：TMP-SMX (TMP组分,每剂4mg/kg，每日2次)联合利福平（600 mg，每日1次）（B-II）；利奈唑胺600mg,，每日两次（B-II）；克林霉素600mg，每8小时1次（B-III）。

4. 一些专家建议在上述可选择抗生素的基础上加用利福平（日剂量600 mg，或口服300-450mg，每日两次）（B-III）。对于合并有菌血症的患者，利福平应在菌血症消除后加用。

5. MRSA骨髓炎的最佳治疗持续时间尚不清楚，推荐疗程至少达8周（A-II）。一些专家建议再进行1-3个月（慢性感染或未施行清创术者可能要更长）以口服利福平为基础的，联用TMP-SMX、或多西环素-米诺环素、克林霉素、氟喹诺酮治疗，根据敏感性进行药物选择（C-III）。

6. 使用钆的磁共振成像（MRI）是优选的成像模式，尤其是对于检测早期骨髓炎和相关软组织疾病（A-II）。红细胞沉降率（ESR）和（或）C反应蛋白（CRP）水平可能有助于提示治疗应答（B-III）。

脓毒性关节炎

1. 应经常施行关节腔引流术或清创术（A-II）。

2. 抗生素选择参照骨髓炎（参见骨髓炎第3条）。治疗疗程建议为3-4周（A-III）。

指南全文：http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/01/04/cid.ciq146.full