2010版《慢性乙型肝炎防治指南》指南精萃与点评（一）

2010版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）显示，在2006年的调查中，我国1～59岁一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率已经降低到7.18%， 在5岁以下儿童中，更是降低到0.96%。我国已由乙型肝炎病毒（HBV)感染高流行区进入到中流行区。根据新数据推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙肝患者约2000万例。 这与我国预防HBV感染措施得力密切相关。近5年来，预防HBV感染方面的研究取得了很大进展，2010版《指南》在预防方面作了重要更新。在本版，我们摘要刊登2010版《指南》中的预防部分，并邀请北京大学人民医院魏来教授点评，敬请关注。

乙型肝炎疫苗预防

接种对象 乙型肝炎疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，还包括15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）。

接种方法 乙型肝炎疫苗全程需要接种3针，按照0、1、6个月程序进行，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。

HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG），剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20 μg中国仓鼠卵母细胞（CHO） 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种1针10 μg重组酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（Ⅲ）。

HBsAg阴性母亲的新生儿 可用5 μg或10 μg酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5 μg或10 μg重组酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗。

成人建议接种20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。

免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种剂量（如60 μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs滴度，如仍无应答，可接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗。

接种效果

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/ml，可给予加强免疫（Ⅲ）。

切断传播途经

大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准防护（standard precaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。应注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。还应进行正确的性教育，对于性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。

对HBsAg阳性的妊娠妇女，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

意外暴露后HBV感染的预防

在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理。

血清学检测 应立即检测血清HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），并在3和6个月内复查。

主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10 IU/L者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200～400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 （20 μg)，再于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20 μg）。

对患者和携带者的管理

在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该3种标志物均阴性者） 接种乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。

对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期接受医学随访。[4340301]

北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 魏来教授点评：

2010版《指南》继续提出乙型肝炎疫苗预防是最根本、最有效的预防措施。

在乙型肝炎疫苗接种对象中，增加了15岁以下未免疫人群。增加该项目的原因是，我国以往HBV传播途径主要是母婴传播（占30%），幼儿时期的感染占65%，青少年成人占5%。而在发达国家，如美国，青少年、成人时期的感染则占60%，围产期占15%，幼儿时期占12%。在我国对新生儿和婴幼儿大力推广乙型肝炎疫苗注射的情况下，15岁以下未免疫人群就成为目前未接种疫苗的最易感人群了。因此，国家卫生部于2009年宣布，在今后一段时间，在全国范围内，对15岁以下未免疫人群实施乙肝疫苗接种。进一步降低该人群的HBV感染率。

在2010版《指南》中，关于HBsAg阴性母亲新生儿的接种酵母疫苗剂量，增加了10 μg的剂量推荐。而2005版《指南》对酵母疫苗剂量仅推荐了5 μg，当时是受早先我国疫苗产量较低所限。

对于3针免疫程序无应答者，2010版《指南》仍保留“可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs”，增加了“如仍无应答，可接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗”。这些都是源自国际上的循证医学证据（即高剂量高免疫应答）。

2010版《指南》中继续保持“ 新生儿在出生12 h 内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳”和“对HBsAg阳性的妊娠妇女，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会”。关于这两点，其本身的循证医学证据级别并不是特别高。但这两个问题是大家普遍关心的问题，2005版《指南》和2010版《指南》中还是清晰地加以描述，其主要依据均来自世界卫生组织。

对于羊膜腔穿刺和传播的问题，2010版《指南》推荐尽量避免不必要的羊膜腔穿刺，而针对临床实际需要羊膜腔穿刺时，应根据实际情况采取个体化的处理。

增加和强调了HBV不经呼吸道和消化道传播

在传播途径中，2010版《指南》未对传播途径进行修改，增加和强调了“HBV不经呼吸道和消化道传播”，仍强调日常学习、工作或生活接触一般不会传染HBV。实际上该部分更多的是考虑针对非专科医师的，同时还在于强调学术团体对社会的责任。具有一定的纠正错误认识的意义。这也是2010版《指南》中特别增加和强调“HBV不经呼吸道和消化道传播”的原因。

标准防护要规范

在传播途径一节中，2010版《指南》继续保留标准防护，增加了英文注解standard precaution。标准防护译自standard precaution，增加英文注解的目的是便于读者溯源。1985年，sandard precaution最初来自美国疾病预防和控制中心，现已广泛用于医院感染的控制。