多图:一文读懂麻疹

2015-04-29 07:19 来源:丁香园 作者:rain_轩
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麻疹是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病,潜伏期约为14天(7-21天)。前驱症状有发热(≤40.6℃)、精神萎靡、咳嗽、流涕、结膜炎,随后出现斑丘疹样皮疹(如图1)。

麻疹病毒经呼吸道飞沫在人与人之间传播,其在空气中或物品表面可保持活性和传染性达2小时,此外麻疹还可以雾化飞沫核的形式传播。

人感染麻疹后,在出现症状之前即具有传染性,病毒经患者呼吸、咳嗽、打喷嚏、密切接触或直接接触其鼻咽分泌物传播。大约90%的易感者经密切接触可感染麻疹。尽管麻疹常为轻中度病程经过,但也可出现严重的并发症,如肺炎、脑炎甚至死亡。

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图1. 一名典型麻疹患儿,出疹4天。图片来源:美国疾控中心(CDC)/国家免疫项目(NIP)/Barbara Rice。

发病高峰和危险因素

麻疹病毒(如图2)为单链,有包膜的RNA病毒(副粘液病毒家族、麻疹病毒属)。人类是其唯一天然宿主。温带地区的发病高峰见于晚冬及春季,而热带地区的发病高峰往往在雨季后出现。

重型麻疹及其并发症的危险因素包括营养不良、潜在的免疫缺陷、妊娠及维生素A缺乏。

麻疹的高危人群包括:

1. HIV感染或AIDS、白血病、接受烷基化物或类固醇治疗的免疫受损儿童(无论曾接种疫苗与否);

2. 到麻疹流行地区旅游或旅游的接触者;

3. 婴儿失去被动免疫后至常规接种疫苗前,及5岁以内儿童;

4. 20岁以上的成年人;

5. 妊娠妇女。

图2. 麻疹病毒。图片来源:CDC,Cynthia S Goldsmith 和William Bellini博士。

病理生理学

最初感染及病毒复制的部位局限在气管和支气管上皮细胞。2-4天后,麻疹病毒可能经由肺巨噬细胞,感染局部淋巴组织(图3,右)。病毒在淋巴结复制,随后在皮疹出现前,细胞相关的病毒血症将病毒播散至全身各个器官(图3,左)。

麻疹病毒感染导致广泛的免疫抑制,主要表现为迟发型超敏反应的降低、白介素-12产生减少,抗原特异性淋巴细胞增殖反应减弱等。免疫抑制使得个体更容易继发机会性感染,尤其是支气管肺炎,这是幼儿麻疹相关性死亡的主要原因。

对于免疫功能健全的个体,野生型麻疹病毒感染可诱导有效的免疫应答,机体在清除病毒的同时,将获得终生免疫力。

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图3. 感染麻疹后,麻疹病毒在体内的扩散示意图。图片来源:Dreamstime(左),Science Photo Library(右)。

临床表现

典型的麻疹症状为感染后7-14天出现高热、咳嗽、萎靡不振、结膜炎。在症状出现后2-3天,颊粘膜或出现科氏斑(白色小点或在有蓝白色中心的红斑)(如图4)。

斑丘疹样皮疹在病程3-5天后出现,往往见于面部发际线,随后向下蔓延至颈部、躯干、手臂、下肢及足部。患者体温可高达104°F(40℃)以上,随着皮疹的播撒,出疹区域可融合。数天后,体温下降,皮疹消退。总体而言,皮疹可持续1周,而咳嗽或持续1-2周。

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图4. 感染麻疹后出现的科氏斑示意图。图片来源:CDC。

麻疹的并发症

常见的麻疹并发症包括腹泻(8%)、中耳炎(7%-9%)以及肺炎(1%-6%)。高达30%的患者,包括既往体健的儿童,及25%未接种疫苗者可发展为重症,需要住院治疗。

麻疹患者急性脑炎的发生率为千分之一,但往往出现永久性脑损伤。另每千位儿童麻疹患者中,就有1-2位死于呼吸系统或神经系统并发症。

对于细胞免疫缺陷的患者,麻疹病毒将引起进行性加重、往往致命的巨细胞肺炎,而不伴有皮疹。

亚急性硬化性全脑炎(SSPE)是一种罕见、但致命的中枢神经系统退行性疾病,以行为/智力减退、癫痫为特征。SSPE是一种缺陷性麻疹病毒持续感染的结果,约在麻疹感染后7-10年出现,发生率为1/10万。

诊断

麻疹的实验室诊断标准包括:

1. 麻疹抗体IgM血清学阳性;

2. IgG血清学转换;

3. 经任何标准血清学试验证实麻疹IgG水平显著升高;

4. 分离到麻疹病毒;

5. 从临床标本中经聚合酶链式反应(PCR)扩增出麻疹病毒RNA。

当实验室检查证实麻疹,或患者符合麻疹临床特征(例如持续超过3天的广泛斑丘疹;发热 ≥38.5 ℃,以及咳嗽/萎靡/结膜炎),且与确诊病例存在流行病学联系时,可以确诊麻疹。需要注意的是,经实验室确诊的病例不需要符合临床特征。

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图5. 麻疹的实验室诊断示意图。图片来源:Dreamstime。

麻疹患者的管理

在医疗机构中,应遵循呼吸道/空气传播疾病管理流程,隔离患者至出疹后4天。目前尚没有针对麻疹的特异性抗病毒药物,治疗上以支持为主,包括保证营养,补充经腹泻、呕吐丢失的液体,或需要静脉补液以保持水平衡。

对后续继发感染的监测非常重要,当出现眼、耳感染及肺炎时需要给予抗感染治疗。

为减少麻疹并发症, WHO推荐对所有急性感染儿童,间隔24小时给予2剂维生素A的补充。剂量为:小于6个月, 5万IU;6-11个月,10万IU;12个月以上,20万IU。对于有维生素A缺乏临床症状和体征的儿童,在2-4周后给予第三剂维生素A。

应及时发现并追踪麻疹患者的接触者。对于有接触而未接种疫苗者,应考虑暴露后预防。

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图6. 儿童接种麻疹疫苗示意图。图片来源:CDC/Judy Schmidt。

预防和疫苗

自1963年起,麻疹成为可以用疫苗预防的疾病。高度有效的疫苗接种项目使得美国麻疹病例较疫苗前时代下降超过99%,并于2000年宣布消灭了麻疹。

近年来,世界范围内麻疹死亡人数下降了78%(从2000年的56.2万下降至2012年的12.2万),超过95%的死亡病例出现在人均收入低、卫生基础设施差的发展中国家。在这些地区,麻疹仍比较常见,尤其是在非洲和亚洲地区,每年有超过2千万人感染麻疹。

全球疫苗行动计划已将2020年前在5个WHO区域消灭麻疹和风疹列为目标,WHO将协调免疫和监测活动,以支持各国实现该目标。

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图7. 麻疹的所带来的影响。图片来源:CDC。

MCV包含减毒活麻疹病毒,其安全、有效,且廉价。MMRV疫苗适用于12个月-12岁儿童。当需要针对水痘进行保护时,其可以代替MMR。

9个月时给与1剂MCV,其有效性为85%;1岁或之后接种,有效率高达95%。而接种2剂MCV可为超过99%的人群提供保护。

符合下列任何一条,推定具有麻疹免疫力:

1. 6-11月龄婴儿:有接种1剂MCV的记录;

2. 1岁及以上:在一岁后有接种2剂MCV的记录,至少间隔28天;

3. 具有免疫力的实验室证据;

4. 患麻疹的实验室证据;

5. 1957年前出生。

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图8. 麻疹疫苗。图片来源:Dreamstime。

没有推定证据证实具有麻疹免疫力者,考虑其出国旅游存在感染的风险,在没有禁忌症的情况下,旅游前都应接种MCV。

对于6-11个月的婴儿,注射1剂MCV。注射2剂MCV,间隔28天以上的情况:(1)1岁前曾接种疫苗的婴儿,在1岁生日后再次接种;(2)学前/学龄儿童(年龄≥12个月),以及(3)出生于1957年后的成年人。MMRV并未获批用于1岁前儿童。

美国儿科学会(AAP)提前发布了其2015麻疹指南红宝书。点击这里查看HIV感染者、医务工作者的麻疹免疫指南,以及易感人群的管理的AAP概要。

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图9. 图片来源:CDC。

暴露后预防

暴露后预防包括在72小时内接种MCV,或在病毒暴露后6天内接受血清IG(肌注或静脉)。这些措施将降低发生麻疹的风险,或改善其症状。IG提供暂时的免疫力,除非出现经修饰的或非典型麻疹。接受IG者在注射IG后5-6个月应接种MCV。

推荐IG剂量为0.60mL/kg,肌注,最大体积为15mL。而发生重症麻疹的高危人群应接受400mg/kg静注。

对不能立即提供具有麻疹免疫力证据的疑似病例,应给予暴露后预防,或将其从公共场所隔离(例如日托中心、学校、医院)。在评价麻疹患者接触者是否具有免疫力时,临床医生应只采纳有文书明确记载疫苗剂量的证据,仅有口头报告的则不予采纳。

任何人因医疗、宗教或其他原因没有接种疫苗,并没有在适当的时间接受暴露后预防的,应将其排除在爆发流行地区的相关机构之外,直至最后一病例出疹后21天。

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图10. 2014年菲律宾麻疹爆发中一名感染麻疹的婴儿,图示其面部斑丘疹。图片来源:CDC/Jim Goodson,MPH。

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编辑: infect004

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