近期 Circulation 杂志上刊登了 Gautam Reddy 博士等的文章，介绍了一例二尖瓣严重反流致感染性心内膜炎的病例。
病史简介
患者 38 岁女性，患有唐氏综合征、二尖瓣脱垂。近两周一直咳嗽和发热。1 周前患者门诊就医，疑诊呼吸道感染，给予经验性抗生素用药。服药后持续高热，并发暴发性皮疹，收入急诊治疗。患者之前身体健康，并无感染性心内膜炎的危险诱因。
诊疗经过
患者转入 ICU，发热、疲乏、心动过速、低血压。检查示包括 Janeway 病变 （图 A）、分裂出血斑 (图 B)、Osler 结节 (图 C) 和结膜瘀斑 (图 D) 在内的外周感染性栓塞的表现。
图 A：Janeway 病变
图 B： 分裂出血斑
图 C：Osler 结节
图 D： 结膜瘀斑
二尖瓣去可闻及全收缩期 IV/VI 级的稳定杂音，放射至腋下。实验室检查示 中性粒细胞增多和乳酸中毒。
经胸超声检查示黏液瘤状物、二尖瓣脱垂（图 E）。
图 E：二尖瓣脱垂
彩色血流多普勒显示严重二尖瓣返流，可见返流束（图 F）。
图 F：黑色箭头示 反流束
连续脉冲多普勒测速显示喷射血流速度超过 4m/s（图 G）。
图 G：连续脉冲多普勒
虽然没有明显的二尖瓣赘生物，但是在左房二尖瓣高速血流喷射处可见一 4 厘 米长的丝状摇摆物（图 H）。
图 H：白色箭头示 瓣赘生物
经食管超声更清楚地显示：团块是附着在二尖瓣叶上的赘生物（图 I）。
图 I：白色箭头示瓣赘生物
流出道切面显示二尖瓣上有赘生物，见图 J 
图 J ：白色箭头示流出道切面显示二尖瓣上有赘生物
胸部和腹部 CT 显示多量肺部结节，疑似感染性栓塞（图 K）。
图 K：多量肺部结节
脑部 MRI 的 TI 、T2、弥散加权显相均显示多发的栓塞，大脑皮质和灰质都 有多发病变。和 TI 、T2 加强序列相比、弥散加权显相示病变周围轻微弥散，提示急性栓塞性脑梗死（图 L）。
图 L ：提示急性栓塞性脑梗死
综上诊断为：二尖瓣喷射血流导致的感染性心房内膜炎。
二尖瓣脱垂可能和黏液瘤相关性退行性变有关，异常的物质沉积导致感染性心内膜炎。紧急的治疗措施包括气管插管、静脉升压药物、广谱抗生素（包括万古霉素和庆大霉素）。一系列血培养结果显示，氧西林敏感的金黄色葡萄球菌符合诊断感染性心内膜炎的 DUKE 标准。
预后
经过呼吸和循环支持，2 天后患者病情明显改善。患者家属难以接受进一步加强治疗，只同意抗生素治疗。患者静脉应用抗生素两周之后出院。
学习要点
二尖瓣严重返流致感染性心内膜炎非常罕见，很容易被忽略。高速血流或者二尖瓣器械很容易导致内膜损伤。很多情况下，比如主动脉缩窄、动静脉漏、动脉导管未闭、室间隔缺损、高压腔向低压力腔过渡的区域可以产生文丘里效应相关的血流，造成内皮损伤。损伤部位很容易形成血栓。血小板和纤维蛋白沉积形成 MacCallum 斑，加上细菌感染，进而发展成为感染性心内膜炎。
遇到类似病例，没有明显反流的时候，应该主要依据临床表现作出诊断。手术取出赘生物可以预防复发。
