病例资料
63岁男性，已退休。低热4天伴轻微头痛，干咳。5年前曾行冠状动脉血管成形术，目前口服美托洛尔治疗房颤、氢氯噻嗪降压。吸烟史20包/年，每周饮6瓶啤酒。否认过敏史。
查体：体温38.6℃，心率88次/分，呼吸24次/分，血压130/85 mmHg。病人应答流利，无呼吸不畅。头部、颈部查体无异常，淋巴结正常。
查体过程中患者频繁咳嗽，随每次咳嗽右胸下部有轻微疼痛。胸部听诊右下肺轻微啰音，相同部位叩诊呈浊音。无杂音、奔马音。腹部检查正常。
血常规检测：白细胞计数18cells/μL伴中性粒细胞增多。血清电解质、血肌酐、血尿素氮正常，肌钙蛋白阴性。动脉血气分析正常。胸片示右下肺大片实变。心电图检查示正常窦性心律。
该患者诊断为CAP，以下方案中哪项为合理的首选治疗方案？
A. 阿奇霉素
B. 复方新诺明
C. 多西环素
D. 左氧氟沙星
E. 阿莫西林-克拉维酸钾
阿奇霉素的心脏风险
尽管该病人为老年患者，但其可在门诊治疗，根据英国胸科协会CURB-65评分，该患者为0分（最高分值为5分）。对于合并心肺基础疾病的门诊CAP患者，美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）指南推荐使用氟喹诺酮治疗，比如左氧氟沙星。
尽管指南推荐可以选择β内酰胺和大环内酯类联用来替代氟喹诺酮的治疗方案，但是阿奇霉素和其他大环内酯类药物心脏方面的副作用须引起重视。美国的两项研究表明，与阿莫西林相比，阿奇霉素会导致诸如QT间期延长或尖端扭转性室速，增加严重心律失常和致死性心血管疾病的风险。
特别需要指出的是，一项丹麦的队列研究表明，阿奇霉素并不会导致心血管疾病致死率的增加，但该研究的受试者都为年轻人和健康人。因此，对于老年患者或合并心脏、电解质异常的患者（如已有QT间期延长、低血钾的患者），该风险可能更为突出。
根据以上情况，对于有房颤病史的患者，阿奇霉素可能不是一个合适的选择，可以选择氟喹诺酮作为替代方案，或者选择β内酰胺联合多西环素（不推荐两药单用方案）。
