在你的体内有个约重 1.4 kg 的工厂每天运行 24 小时，这是你的肝脏，它是你体内分量最重的器官同时也是最重要的器官之一。它就像一座大型的工业场所同时包含着仓库、制造中心和燃料加工厂，这座勤劳的建筑物囊括了很多重要的功能，把我们进入身体内的药物进行处理就是其中之一。
药物通过两条途径进入肝脏。口服的药物经肠道吸收后首先被肠道系统的血液运输到肝门静脉，然后进入肝脏。在数千个名为肝小叶的微型内部处理厂的帮助下有些药物被部分灭活（常称之为「首过效应」）于是进入体循环的原形药物量减少，药效也随之减小。经其他方式（比如静脉、肌注、经皮等）进入体循环的药物通过另一条途径——肝动脉，输送进入肝脏。
肝细胞是处理厂的功能单元，里面有一种蛋白质叫做细胞色素 P450 酶，药物在它的作用下结构发生改变，成为极性和水溶性较高而活性低的代谢物，再与葡萄糖醛酸、硫酸等基团结合通过肾脏和肠道排出体外。当然如果肝脏不生产产品，我们就不能把它认作一个工厂。
这个器官制造各种各样的产品，其中血浆蛋白对药物的药效有着重要的意义。血浆中的药物以一定的比率与血浆蛋白结合，在血浆中常同时存在结合型与游离型，而只有游离型的才具有药物活性发挥药效。这个工厂还生产另一种重要的产品——胆汁，它就像工厂的生态污水处理系统，将代谢产物等副产品一起排出身体。
那么如你所见，肝脏是一个非常有效率的工业场所，各部门相互协调有条不紊的工作着。但当它受到病毒、自身免疫、药物等的有害攻击，发生损害时，那么各部门工作能力降低，不能像健康状态时那样完成各自任务。比如肝硬化发生门静脉高压时，侧支循环建立，来自肠道的大量血液未经过肝脏直接进入体循环，血液中携带的药物也随之进入体循环，首过效应减少，到达体内的药物量就增多了。
除此之外，肝细胞内代谢酶活性的降低，肝脏生产白蛋白能力的减小，胆汁清除的减少等都影响着药效。如果我们按照正常的剂量给药，将超出肝脏的能力范围，使得体内药物量增多（前体药除外），不良反应增加。为了使药物发挥应有的疗效，减少不良反应发生，我们在谨慎选择药物的同时可能还需要调整剂量。抗菌药物在治疗感染性疾病中扮演着极其重要的角色，甚至决定着患者的生死。
当我们同时遇到一个受损的肝脏和侵蚀我们身体的细菌时，是顾此失彼还是不负如来不负卿，抗菌药物的选择及可能需要的剂量调整至关重要。
下面我们来理一理哪些抗菌药物不要避免使用？
哪些使用时不需要调整剂量？哪些需要调整？怎么调整？
1. 尽量避免使用的抗菌药物
红霉素酯化物、四环素类（替加环素除外）、抗结核药（利福平、吡嗪酰胺）、磺胺类、甲硝唑。吡嗪酰胺在权衡利弊后如果不得不使用，那么剂量减少 50%。利福平亦如此。甲硝唑在轻、中、重度肝功能不全时剂量都可调整为 500 mg q 12-24 h。
2. 不需要调整剂量的抗菌药物
氨基糖苷类、青霉素类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）；头孢菌素类（第一代、第二代头孢菌素；大部分第三代头孢菌素；头孢吡肟以及新型头孢菌素-头孢洛林）；阿奇霉素、克拉霉素、替加环素、利柰唑胺。
3. 需要调整剂量的抗菌药物
红霉素、克林霉素、异烟肼、头孢曲松。头孢曲松一般情况下不需要调整剂量，严重肝功能不全时剂量可以考虑减量 50%，肝功能不全伴有肾衰时头孢曲松也需要适当减量。
注：文章里轻、中、重度肝功能不全均按照 CTP（Child-Turcotte-Pugh）评分法评估，具体评分法参考表 1。
表 1. CTP 评分方法
注：5-6 分为 CTP A 级或轻度肝功能不全，7-9 分为 CTP B 级或中度肝功能不全，10-15 分为 CTP C 级或重度肝功能不全。
有些抗菌药物尚缺乏相关资料未能提供调整建议，为了更合理地选择用药方案，临床医师可参考以下流程图：
本文作者方洁、张莹，临床药师，上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，独家授权，欢迎分享，谢绝转载。
