慢性乙型肝炎优化治疗病例精粹

2011-08-28 00:00 来源:丁香园 作者:
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从首个核苷类药物拉米夫定(贺普丁,LAM)的一系列优化治疗方案的形成,到2010年中国《慢性乙型肝炎防治指南》(简称新版指南)纳入优化治疗策略,优化治疗在慢性乙肝(CHB)治疗中的地位正受到越来越多的关注,LAM及其相关研究在这一过程中发挥了极其重要的作用。

阳春三月,由《中华传染病杂志》主办、葛兰素史克投资有限公司赞助的“名师出高徒——2011拉米夫定优化治疗病例解读赛”在上海拉开帷幕。赛事针对经治、乙肝肝硬化和应答不佳3类患者,采取专家提供典型病例和参赛者自备病例相结合的形式,通过历时4个月近100场比赛,将覆盖全国4000余名临床医师,充分体现“从实践中来,到实践中去”的优化治疗原则,推动优化治疗的临床实践。

在全国广泛征集病例的基础上,3月20日,项目启动会在沪举行。由30位国内知名学者组成的专家组针对临床实践中常见的“单药序贯”等误区,通过示范病例深入诠释了优化治疗策略和循证依据。启动会上同时公布了赛程和评分标准。现将示范病例总结如下,以飨读者。



经治患者优化治疗病例

病例1

简要病史 患者因发现乙肝表面抗原(HBsAg)阳性3年、LAM治疗后停药3个月、乏力2周入院。患者2002年诊断为乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性CHB,应用LAM治疗2年后达到HBeAg血清转换,继续服药1年后停药。本次入院后查丙氨酸氨基转移酶(ALT)为115 U/L,HBeAg阳性,HBV DNA为5.0×107 copies/ml。

治疗经过 患者为LAM初治停药后复发,参照优化治疗原则(图1),给予LAM治疗。24周后查HBV DNA<500 copies/ml,ALT为45 U/L。48周查ALT 正常,HBV DNA 转阴,HBeAg阴性。此后长期随访均提示ALT复常、HBV DNA转阴且HBeAg阴性。

治疗体会 对达停药标准停药的患者仍须密切随访,以尽早发现复发。LAM经治患者复发后给予LAM再治仍可获得良好应答。再治时仍须根据早期病毒学应答(24周,也可提前至12周)选择优化治疗方案。

病例2

简要病史 患者因发现HBsAg阳性5年、肝功能异常半年入院。确诊为HBeAg阳性CHB。查ALT

为375 U/L,HBV DNA为9.2×10^7 copies/ml。

治疗经过 患者应用聚乙二醇干扰素治疗36周后ALT复常,HBV DNA降至 105 copies/ml,HBeAg仍为阳性,遂停药观察。3个月后复查HBV DNA升高为10^7copies/ml,ALT为248 U/L,提示对干扰素治疗应答不佳,遂改用LAM治疗。12周后查ALT为59 U/L,HBV DNA 降为9.1×10^2 copies/ml。20周时复查HBV DNA 为7.9×10^2 copies/ml,ALT复常。第20~36周期间患者自行将LAM减量,且未随访。第36周患者就诊,查ALT正常,HBV DNA为5.8×10^6 copies/ml,HBV突变测序结果提示180、204位点有突变,考虑出现LAM耐药。遂加用阿德福韦酯(ADV)治疗,24周和48周查ALT均正常,HBV DNA<500 copies/ml。

治疗体会 研究显示,LAM耐药后加用ADV较换用恩替卡韦(ETV) 更有效,24周HBeAg血清学转换率分别为38.9%和0%(图2),耐药率更低(分别为0%和25%)。故新版指南建议尽量避免单药序贯治疗。在检出LAM基因型耐药或HBV DNA 开始升高时加用ADV并长期应用,可强效抑制病毒,且耐药发生少,患者预后好。

肝硬化患者优化治疗病例

简要病史 患者因发现HBsAg阳性10年、肝功能异常2个月入院。查ALT为67 U/L,HBsAg、HBeAg、抗乙肝病毒核心抗原的抗体(抗-HBc阳性),HBV DNA为5.7×107 copies/ml。结合肝活检病理结果诊断为乙肝肝硬化。

治疗经过 给予LAM治疗6个月后ALT复常,HBV DNA降至104 copies/ml。继续LAM治疗3个月后,2次查HBV DNA增高至2.7×105 copies/ml,ALT仍正常。提示发生病毒学突破,经检查存在YMDD 变异(M204V)。遂加用ADV治疗,6个月后HBV DNA降至3.5×104 copies/ml,肝功能正常。12个月后再次复查HBV DNA已低于检测水平(最低检测下限 60 copies/ml)。

治疗体会 对HBV DNA阳性、ALT正常或轻度升高的慢性HBV感染者,应综合考虑年龄、家族史等因素决定是否行抗病毒治疗,必要时通过肝组织活检决定下一步治疗。肝硬化患者须长期抗病毒治疗,预防耐药对肝硬化患者至关重要。优化治疗方案是预防耐药的关键策略,发生LAM耐药时应及早调整治疗方案,及时加用ADV能使患者更多获益(图3)。

应答不佳患者优化治疗病例

简要病史 患者因发现HBsAg阳性10年、眼黄及尿黄1个月入院。查ALT为899 U/L,HBV DNA为8.5×10^7 copies/ml。

治疗经过 参照LAM优化治疗原则(图4),选择给予LAM抗病毒治疗。24周时患者ALT复常,HBV DNA降至1.79×104 copies/ml。评估其为部分病毒学应答(图4),遂加用ADV治疗。

48周时查HBV DNA降至低于检测下限(103 copies/ml),此后多次随访HBV DNA持续低于检测下限,肝功能正常。第4年时患者因胃癌行手术治疗,术后监测肝功能正常,HBV DNA阴性,化疗期间继续服用LAM加ADV治疗。

治疗体会 在开始抗病毒治疗时,须充分考虑患者基线特征选择治疗方案。治疗中的规律随访和监测可保证患者长期治疗的依从性。

对LAM部分应答患者,应及时调整方案,尽量避免序贯治疗,而是加用无交叉耐药的NA如ADV,仍可获得理想疗效(图4)。

小结

适时选择LAM优化治疗方案可使经治、乙肝肝硬化和初治患者获得满意应答,而序贯治疗因易导致多重耐药等原因已被新版指南摈弃。期待临床医师踊跃参与此次赛事,更期待通过这次比赛,推动我国CHB抗病毒治疗临床实践的更快进展。

编辑: 冯志华

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