慢性节律型心律失常一例

患者，男，70岁，已婚，退休干部，因“头昏半小时”入院。

半小时前，患者在安静状态下无明显诱因，突然感觉头昏，严重时有将近晕厥的感觉。无头痛，无发热，无眩晕，无耳鸣及畏光，无心前区不适及心慌，无胸闷，无恶心及呕吐，无肢体麻木。未经治疗，来我院就诊，门诊以“心律失常”收住院。

既往于20余年前有“风湿性心脏病史”，每次急性发作时经药物治疗缓解。于10余年前有“慢性支气管炎”史，经常急性发作，经治疗缓解。于2年前有“冠心病心绞痛”史，一直在坚持口服相关药物。有“头孢”类药物过敏史。否认“肝炎\结核”等传染病接触史。否认手术及外伤史。

体格检查：T36.4度，HR38次/分，BP105/50mmHg，R18次/分。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音梢低钝，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音无异常。四肢活动自如，双下肢无水肿，生理放射存在，病理反射未引出。

门诊资料：心电图示：慢节律型房颤，完全性左束支传导阻滞。（没条件上传心电图，不然真想放上来给大家看看）

治疗：首先肌注0.5mg阿托品，半小时后心率无回升，再静脉推注阿托品0.5mg，心率仍然无回升。最后以异丙肾上腺素1mg加入500毫升葡萄糖里静滴，滴速在20滴时才见效，但是马上心率即到达120次/分。最后滴速定在12滴/分，但是仍然要不断调整，因为药物浓度一达到效果，心率马上超过100次/分，患者即感觉心慌。药物浓度低下来后，心率会渐降至30次左右。

10001150959：

问题：

1、诊断该怎么下？

2、诊断依据？鉴别诊断？还需要什么进一步检查？

3、在基层医院，没有心脏起博器的情况下，你认为应该如何处理，如何将病人转至上级医院。

剑气骄阳：

分析：

1、患者20余年前有“风湿性心脏病史“，因为风湿性心脏病主要累及瓣膜，有个疑问：“各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音“”对不对啊，有没有听错，风湿性心脏病可以引起房颤，房颤时间长了，会出现心房肌解剖学重构及电学重构，会出现窦房结和房室结功能低下，是心室率慢慢下降而出现缓慢性心室律的房颤，出现病理性二度房室传导阻滞发生率肯定明显增加，

2、患者20余年前，也就50岁左右，因此是风湿性心脏病还是老年瓣膜退行性病还是冠心病，应该注意鉴别。

3、现心率HR38次/分，而且突然感觉头昏，严重时有将近晕厥的感觉。病理性二度房室传导阻滞可能性很大，心率那么低，可能是高度房室传导阻滞。

4、患者心音梢低钝，节律不齐，说明患者心脏收缩能力欠佳，以及患者无完全性房室传导阻滞（如果有完全性房室传导阻滞，那么心律应该是整齐的）。

5、门诊资料：心电图示：慢节律型房颤，完全性左束支传导阻滞。现房颤+病理性二度房室传导阻滞+完全性左束支传导阻滞，HR38次/分，阻滞部位很低，在分出左束支水平处有损害，因此很容易出现完全性房室传导阻滞，甚至可能有长间隙出现，可引起脑灌注不足，导致突然感觉头昏，严重时有将近晕厥的感觉。

6、还应注意，这患者的完全性左束支传导阻滞是新发生的还是以前就有的，从他的既往史知道这患者住院了有多次，应该是以前就有的，不然如果是新发生的应该知道是心梗，即新出现的完全性左束支传导阻滞时考虑有心梗，并且心梗面积大损害的传导束比较厉害，当然还应注意下壁心梗的出现。但患者无胸痛、胸闷及心电图的ST的动态改变，暂时不考虑，可查心肌酶学和心电图的变化。

诊断：风湿性心脏病，心律失常：慢节律型房颤，完全性左束支传导阻滞，心源性晕厥，未排出合并冠心病（注意有一部分风心病人可合并冠心病）

这患者强烈建议行永久起搏器植入。（必要时最好可行临时起搏器植入术后转院，或直接在监护和用异丙肾上腺素提高心率的前提下转院，如果不是很长时间，那么直接转也行，但要冒一定风险）

10001150959：

我再次仔细听了一下，发现在二尖瓣和三尖瓣听诊区可以听到2级收缩期杂音。记得以前做的心脏彩超有二尖瓣狭窄伴关闭不全。这个病人一直有个慢性心衰，一直在吃利尿药。杂音变化很大。以前心衰时，杂音不明显，心衰控制后，就特别明显了。估计现在有心脏扩大，只是不宜搬动，所以没做胸片检查。

目前，病人没有再使用”异丙肾“，心率在40到100间波动，心电图显示频发室早，是自动分析的心电图机做出来的，大家都对心电图不很内行，我们自己看，似乎看不到室早。和第一次的心电图比较，发现只是Ⅲ导联的ST段有点下移，其他的完全一样，却报出个频发室早来。不过我在心电监护上看到了早搏，因为有房颤，看不到P波，而那个早搏就是在一个QRS波后面紧跟着一个波形完全一样的，只是振幅小一点的QRS波，后面有个代偿间歇。有人说这是房早，我还没把心电图的书仔细研读清楚，所以也不清楚。可惜又无法上传心电图，不知道谁可以指点我一下。

昨天是在心率很慢，30——40次/分的样子，出现频发室早，我当时都不知道怎么处理，对待室早，以前都用利多卡因，这么慢的心率肯定不能用。还好，后来自己缓解了。我本人是儿科医生，待在基层不得不带上大内科，很多知识来不及学习，所以浅薄之处让大家见笑了。我会努力学习的，希望大家给予我指点。谢谢！）

心心向荣：

这里我只想说一点自己的看法：

如果基础心律是房颤，出现长R-R间期，诊断Ⅱ-AVB是困难的，因为有可能连续的隐匿性传导而导致长RR间期（郭继鸿教授的《心电图学》有详细的描述）

本病例心室率能在30——100次波动，我想房室结病变并不是那么确定，当然，入院时黑蒙肯定与心率慢有关，但慢是不是与其他的因素有关，正如某些战友说的，电介质紊乱，负性频率，负性传导药物的应用自主神经功能紊乱等有关呢？正如我们对于窦缓的病人，做了阿托品试验心率>90bpm，你就不能考虑SSS了！该病人如果解除了心跳慢的病因，可以不用永久起搏器，对于病人来说那是很好的消息。

但目前的治疗我非常同意各位战友的意见，先安置临时起搏器或严密观察心律心率，根据病情发展再决定是否安置永久起搏器。

10001150959：

在心电监护上看到了长间歇，有时候看到很长的直线，心率显示是0，挺吓人的。真担心就那么一下子停止了跳动。因为病人一用”异丙肾“就感觉心前区不舒服，即使心率一直维持在50到70次，他都觉得不舒服。所以心率在40次以上时就没有用”异丙肾“了。今天早上发现心率一直在40到110次/分波动。

治疗上，我给予了极化液，今天又加了氨茶碱。电解质检查：钠和氯都低了，其他的都正常。所以每天给他补充1000毫升糖盐。肝功能正常，肾功能发现尿素氮稍微高了一点点，血PH值是8，不知道是不是第一天用了一瓶碳酸氢钠引起的，因为当时血压低，心率低，主任认为应该要用一瓶来纠酸。现在病人喝点水就吐，既往一直有胃病，一直在口服胃药。我考虑可能心率低的时间久了，导致各脏器灌注不足，所以影响到胃功能了吧。

家属只打算用药物治疗，不打算装起搏器。目前我们只是营养心肌，对症处理，目前除了不能吃东西，病人状况还好，没有感觉到什么不舒服的。期间病人在病床上自己跑起来站不稳摔了一跤，摔得不停呕吐，不过用了胃复安就好了，现在臀部疼。