来自美国加州大学洛杉矶分校医学部的 McCullough 医生等报道了一例以咳嗽和支气管内病变为表现的疑难病例，发表在近期出版的 Chest 杂志上。
病例介绍
患者为 50 岁黑人男性，主诉干咳而就诊。该患者近期确诊 HIV/AIDS、阴茎疱疹和晚期梅毒。患者确诊 HIV 后即接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART），就诊前已接受恩曲他滨/富马酸泰诺福韦酯、地瑞拉韦和利托那韦治疗 2 月。抗逆转录病毒治疗开始前，患者 CD4+计数为 1/μL，病毒量为 538884 拷贝/mL。患者依从性好，规律用药。
患者的持续性干咳始于 HIV 确诊时，2 周后突然加重，需入院治疗。患者否认发热、寒战、咯血和呼吸困难，但自述盗汗。
体查
患者体型消瘦，无急性呼吸窘迫，心率 123 次/分，血压 139/92 mmHg，体温 37.4℃，呼吸频率 24 次/分，呼吸室内空气时，血氧饱和度为 97%。异常的体查结果包括呼吸音减弱，后胸部左上肺可闻及模糊的干啰音。心血管、口咽部、腹部和泌尿生殖器检查未见明显异常。
实验室检查
就诊时的 WBC103/μL，乳酸 1.0 mM， CD4+计数为 237/μL，HIV 病毒量为 646。肝功能和血生化未见异常。血和尿培养均呈阴性。增强 HRCT 可见左肺门肿物，且侵犯左上叶支气管和远端主支气管（图 1），左侧纵隔和肺门淋巴结肿大，阻塞后肺容量下降，左上肺可见斑片状中央小叶微结节影（图 2）。
图 1. 增强 HRCT 扫描可见左侧肺门肿物，侵犯近端左上肺叶支气管和远端主支气管。
图 2. 胸部 CT 扫描可见阻塞性肺容量下降伴左上肺斑片状中央小叶微结节影。
患者接受纤维支气管镜检，可见两个脆弱的、息肉样的、光亮的支气管内肿物，阻塞了 80% 的左上肺支气管和 60% 的左下肺支气管（图 3）。组织病理学结果见图 4 和 5。
图 3. 脆弱的、息肉样的、光亮的支气管内肿物，部分阻塞了左上肺支气管和左下肺支气管。
图 4. 支气管内活检发现模糊的肉芽肿样改变伴大量上皮样淋巴细胞。（苏木素和伊红，原始放大倍数×100）
图 5. 上皮样组织细胞内大量的酸染色（AFB）阳性的分枝杆菌。（AFB, 原始放大倍数×400）
诊断
免疫重建炎症综合征伴鸟型结核分枝杆菌复合体感染引起的支气管内病变
病例讨论
免疫重建炎症综合征（IRIS）是一种罕见但在接受高效抗逆转录病毒治疗的 HIV 患者中日渐常见的综合征。由于在有效的抗逆转录病毒使得 T 细胞重新发挥功能的情况下，既往治疗或尚无临床症状潜在机会性感染引起的正常或失调的炎症反应，使得 IRIS 患者的临床恶化相互矛盾。
非结核分枝杆菌（NTM）为常见抗原，而其中又以鸟型结核分支杆菌复合体（MAC）最为常见。在接受 HAART 治疗的患者中，IRIS 的发生率为 17%-32%，而 MAC-相关的 IRIS 发生率约为 3.5%。治疗前免疫抑制的程度，治疗后病毒复制被抑制的程度和 HARRT 治疗开始后标志性的 CD4 记忆 T 细胞的功能重建，使得患者发生 IRIS 的风险更高。
在一项针对 MAC 相关 IRIS 的观察性研究中，HIV RNA 含量下降中位数为 2.5log10，T 淋巴细胞升高中位数从治疗前的 20 个/μL 升至治疗开始时的 120 个/μL。
IRIS 的病理生理学即使尚未得以阐明，但很可能与急剧下降的 HIV 病毒含量而引起的双向 CD4 细胞功能重建有关。因为 HIV 病毒的半个生命周期仅为 1-4 天，在开始抗逆转录病毒治疗的 1-2 周后很有可能观察到病毒含量下降 90%-95%，和 T 淋巴细胞升高。
同时，细胞因子水平的下降会因为之前聚集在外周淋巴组织中的细胞重新分布，从而引起血循环 CD4T 细胞的短期增多。CD4 淋巴细胞的长期增多是通过胸腺内的天然淋巴细胞克隆增殖而实现的，通常发生在 HAART 治疗 4-6 周后。快速增多的 CD4 记忆 T 淋巴细胞数量可引起局部或系统对已经识别的抗原的剧烈的炎症反应，从而引起临床症状的恶化。
NTM-IRIS 的临床表现差别较大，以外周淋巴结肿大、腹腔内疾病（包括腹痛、腹膜炎或腹水）和/或肺-胸腔疾病最为常见。最常见的肺部症状包括咳嗽或喘息（93% 的患者），发热（80%），盗汗（73%），和呼吸困难（47%）。症状的严重程度从轻度的呼吸道症状到 ARDS 和呼吸衰竭不等。最早在 HAART 开始两周即出现症状，但是，从治疗开始到诊断的中位数时长为 10 周。
IRIS 较难确诊，因为尚无统一的诊断标准。通常采用的诊断依据包括 AIDS 患者且治疗前 CD4 细胞数量低，HAART 治疗有效（病毒数量下降），炎症反应的临床表现，与 HAART 治疗在时间上相关，排除其他疾病。肺 NTM-IRIS 的确诊常需要支纤镜行支气管肺泡灌洗或组织活检。组织病理可见肉芽肿性炎症和酸快速染色可见分支杆菌。
NTM-IRIS 的影像学表现中最常见的是同时出现纵膈或肺门淋巴结肿大，肺实质浸润，空洞样病变和/或肺部结节。该患者胸部 CT 扫描可见中央小叶微结节影伴树芽征。这与原发型细支气管感染相符，但只能在取得组织病理结果后才能排除恶性肿瘤引起的阻塞性肺炎。
支气管内病变为 MAC 相关 IRIS 的特征性改变，常引起部分或全支气管阻塞。在这种特殊情况下，发现新发的支气管内病变应警惕 MAC 相关 IRIS。
尚无研究全面评估 IRIS 的相关治疗的疗效，若患者无生命危险，则仅采取抗微生物治疗。除非患者病情严重，否则不应中断 HAART 治疗。对因过度肿大的淋巴结而引起 ARDS 或气管压迫的患者，则中断 HAART 治疗，同时采用糖皮质激素治疗。
尽管初级和/或二级预防并不能保证防止 MAC 相关 IRIS 的发生，在 HAART 治疗开始前 2 周治疗确诊或疑诊的机会性感染会减少引起病理性炎症反应的抗原基质。
尽管 IRIS 起病较快，但其长期预后较好。IRIS 患者在 HAART 治疗 24 个月后成功抑制病毒复制和免疫重建的可能性更大，在用药依从性好的患者中更为突出。
临床病程
该患者支气管内病变活检发现肉芽肿性病变和在上皮样淋巴细胞内发现大量的酸快速染色（AFB）阳性的分枝杆菌。BAL 可见 1+AFB；结核分枝杆菌核酸扩增（-）。该患者开始抗 MAC 治疗，用药包括利福布汀、乙胺丁醇、克拉霉素，痰培养发现鸟-胞内-瘰疬分枝杆菌复合菌。
该患者继续 HAART 和抗 MAC 治疗，直至出院。患者症状迅速缓解，6 个月后复查胸部 CT 发现支气管内病变、淋巴结肿大和微结节影全部消失。
临床要点
1. 当患者在初次开始、二次开始或改用更为有效的 HAART 治疗后出现 CD4 细胞数量增多、HIV 病毒数量下降中的一项或两项表现时，出现炎症体征或症状，应考虑 IRIS。
2. MAC 相关 IRIS 主要表现为局部淋巴结炎、腹痛、咳嗽、发热、和/或盗汗，这些体征无法将其与 MAC 活动性感染相鉴别。
3. MAC 在引起 IRIS 的 NTM 中最为常见。阻塞性支气管内病变为 MAC 相关 IRIS 的典型特征，但确诊尚需组织活检证据。
4. 治疗则需相应的抗微生物治疗，但是仅重症患者才需要中断 HAART 治疗和接受糖皮质激素治疗。推荐在 HAART 开始前治疗机会性感染。
