社区获得性肺炎（CAP）的病因是什么？
当问及引起社区获得性肺炎（以下简称为 CAP）的主要病原微生物是什么时，医学生或不同年资医生的回答可能几乎是一致的——肺炎链球菌。这可能是持续至少近一个世纪的「正确答案」。那么，第二常见的病原体是什么？当代的「正确答案」是「非典型病原体」，即肺炎衣原体，肺炎支原体和嗜肺军团菌的统称。
2015 年 7 月，新英格兰医学杂志发表了一篇研究，该研究可能是美国关于 CAP 最全面的微生物病原学研究。研究共涉及 2259 例影像学确诊的成人肺炎住院患者。研究对这些患者进行广泛的微生物学分析，包括呼吸道分泌物培养，基于分子检测的多聚合酶链反应（PCR），血清学检测以及尿抗原检测等。
该研究使用了目前几乎所有可用的诊断检测手段，结果发现 115 例（5%）为肺炎球菌性肺炎，84 例（4%）为「非典型肺炎」。由此可见，社区获得性肺炎的「常见元凶」仅占所有病例的 9%。
但值得注意的是，该研究存在几个缺陷：培养的呼吸道分泌物很少在使用抗菌药物之前获得，用于多个常见病原体 PCR 检测可能仅反映了病原体的定植。
社区获得性肺炎诊断简史
在美国和全球大部分地区，肺炎球菌历来被认为是 CAP 的主要病因。近一个世纪前主要基于患者血液，胸膜液和痰液的培养，以及动物实验研究的数据结果也强烈支持该观点。
其中，令人印象深刻的是 Bullowa 的研究工作，1935 年其在对 211 例患者行穿刺抽吸检查中发现，其中的 165 例（78%）患者可检测到肺炎球菌。那时，大多数的阴性结果被认为是穿刺位置错误所致。
抗生素时代，因确定并鉴别 CAP 的病原体可用于指导抗生素应用决策而变得尤为重要。确定 CAP 病例病原体作为临床治疗指征和医疗培训中处于重要的地位。
本世纪初，美国 CAP 患者的管理发生了急剧的变化，主要为众所周知「4 小时规则」（后又演变为「6 小时规则」）。新的管理基于对本世纪初医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）27330 例住院 CAP 患者的研究。该研究结果表明，当抗生素治疗延迟超过 4-6 小时，患者的死亡率显著增加。
另外对庞大的 CMS 数据源的进一步分析显示，使用呼吸喹诺酮类或头孢菌素联合大环内酯类药物治疗的患者具有较好的生存率。
而要求忙碌的急诊科 6 小时内对微生物学做出预处理评估是不切实际的，治疗决策很大程度上由经验所决定。一项美国的综述表明，在医院超过 17000 例的 CAP 患者中，只有约 3% 的患者获得了微生物学诊断。
快速诊断时代
最近发现，快速分子诊断第一次可允许检测多种（20-25）的细菌和病毒。这些检测的敏感性非常高，但特异性可能有待商榷。同时这些检测和结果解读需要掌握特定的技能。该项技术为迅速确定 CAP 的病因提供了新的手段。
导致 CAP 微生物病因激增的新证据，包括在之前研究中未报道过的微生物的研究结果总结如下表所示。
表. 社区获得性肺炎数据总结
我们能做些什么？
尽管使用类似的微生物学方法和纳入大致相似的患者，但近期美国疾病控制和预防中心（CDC）的数据似乎与其他 3 个国家获得的数据不尽相同。
根据美国 CDC 大样本量的综合性报告，他们真的未弄清大多数 CAP 的病因。虽然几乎已经使用了所有可用的微生物学方法，但至少 60% 的病例仍未检测到病原体。虽然不知道导致 CAP 的微生物原因，但医疗保险数据可为经验性选择抗生素提供了强有力的指导意见。
一些在肺炎球菌检测中的变化可能反映了不同国家在肺炎球菌疫苗政策方面的差异。与来自其他国家大概类似的诊断方法所得到的数据相比，美国 CDC 报告中出现没有任何明确的病原体确实令人惊讶。
呼吸道病毒的作用仍不容小觑，来自芬兰的数据表明，许多重病患者仅表现为鼻病毒的感染，与降钙素原水平较低同时存在。这些也得到其他来源的一些数据的强有力支持。
如此看来，分子诊断不仅改变了 CAP 的诊断评估，也改变了当代对 CAP 病因的认识。关于引起 CAP 病因问题的回答是：我们对病原体知之甚少，即便我们了解最佳的抗生素治疗方案。总之，CAP 的病因似乎真的要准备改写了。
