患者，女，64岁，狗咬伤两个半月，低热、关节痛两个月待查

病史特点：

女性，64岁，主因狗咬伤两个半月，低热、关节痛两个月。两个半月前，被狗咬伤小腿，未严格冲洗、消毒，于当地接种狂犬疫苗（疫苗来源不祥），伤口溃烂，于当地医院每天清创、换药，并于咬伤后半个月注射抗狂犬病毒血清，同时，补接种进口狂犬疫苗，患者出现低热、关节痛，体温波动于37.0-38.0摄氏度，关节以膝关节、腕关节、髋关节为重，伴轻微红肿，无明显晨僵，服用“感冒通”“尼美舒利”可缓解发热及关节痛，曾服用“西乐葆”，静点“头孢曲松”效果欠佳，目前，伤口已完全愈合，自发病以来，无胸闷、心慌、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、腹泻、腹痛、消瘦等。先后查胸片正常，血常规、尿常规、心肌酶、肝肾功能、ENA谱、ds-DNA、抗链O、类风湿因子均正常，PPD试验阴性，血沉80mm/h，C反应蛋白50mg/L。

请问：1、目前发热、关节痛和狗咬伤有无关系？是否与注射狂犬疫苗、抗病毒血清有关？2、如果考虑风湿类疾病，如何诊断和治疗？3、还需要完善哪些检查？

chengyuqian：

患者老年女性，狗咬伤史两个半月，目前主要症状低热、关节痛两个月。查体关节轻微红肿，曾应用非甾体抗炎药及抗生素治疗欠佳。化验示血沉快，CRP高，抗核抗体阴性。结合上述特点，目前考虑1.感染性关节炎，建议行关节X片检查并应用一、二代头孢治疗。2.反应性关节炎，行X片,可以用扶他林止痛效果更强，若不行可加用小剂量激素治疗。

天天如此：

感谢楼上的诊断，明天查胸部CT，再复查肝肾功能及CEA\AFP

天天如此：

今日检查胸片、骨盆平片、膝关节正侧位片，腹部超声都无有意义的提示。

天天如此：

是否可以先抗感染治疗，选用那种抗生素合适？

天天如此：

试用“氯诺昔康、强的松”效果不明显，改用扶他林（双氯芬酸钠缓释片）75mg，1/日，共三天，效果比较明显，不发热，关节疼痛明显减轻，但是，好像药效不能保证24小时，应用多长时间可以停药？是否还需要加用其他药？是不是可以诊断反应性关节炎？治疗的机理是什么？

chengyuqian：

我倾向于反应性关节炎，扶他林我们常规用量75mgBid，建议一周左右复查血常规、ESR及CRP等炎性指标，若好转可逐渐减量至停药。个人感觉NSAIDs抗炎药中扶他林止痛效果不错。

天天如此：

好的，明天把剂量调整一下，复查完那三项再发帖。

天天如此：

患者继续口服扶他林治疗，期间，于其他医院同时静点青霉素一周，960单位，Bid，自诉关节的撑胀感减轻，复查血沉35mm/h，C反应蛋白38mg/L，其他肝肾功能，血常规，HLAB27均正常，停扶他林后，关节仍痛，请问chengyuqian老师，下面的治疗方案还怎么制定？什么时候可以停扶他林？

天天如此：

唉！患者还是依靠药维持，停药就疼，怎么办？

天天如此：

患者最后坚持服用扶他林半年左右开始减量，逐渐停药，症状控制可，膝关节轻微肿大，但是疼痛明显缓解，继续观察中。