荚膜组织胞浆菌是一类机会致病的地方流行性真菌，主要分布在美国及其他亚热带地区，目前有少数免疫功能低下患者感染的病例报道。在近期 British Journal of Dermatology 杂志上，来自法国的 Dussouil 教授等报道了一例免疫功能不全的类风湿关节炎患者表现为播散性组织胞浆菌病，现介绍如下。
基本病史
患者为女性，65 岁，因全身状况进行性加重 3 周余就诊，表现为体重下降、肌肉痛、咳嗽、呼吸困难和皮肤病变。患者称，近 16 年来一直服用糖皮质激素（3 mg/d）和甲氨蝶呤（15 mg/w）治疗类风湿关节炎，且病情基本得到控制。
近期接触史包括，1 年前广泛游历，包括加勒比海地区、美国加州、美国亚利桑那州等地；入院 4 个月前在马来西亚旅游，出现腕关节炎，但经糖皮质激素（30 mg/d，共 7d）治愈 2 周后身体出现持续性疲劳、肌肉痛、咳嗽、呼吸困难、下肢红斑性皮损，并服用抗生素治疗。
入院 2 个月前，表现为双侧急性间质肺炎，微生物学检查均为阴性，初步诊断为甲氨蝶呤相关性肺炎，遂停用甲氨蝶呤，并口服糖皮质激素（2 mg/kg）和抗生素，治疗 12d 后出院。随后至入院前，患者一直服用糖皮质激素（0.5 mg/kg·d），体重持续降低约 14 kg，肌肉痛进行性加重。
图 1. 患者面部临床表现
体格检查示，患者发热，双侧股四头肌重度肌无力。皮肤检查示，面部、颈部、上肢多处红斑硬化性丘疹，少数丘疹表面结痂，眼睑可见紫色皮疹（图 1 所示），甲床红斑（图 2 所示），下唇坏死性溃疡，舌尖深部溃疡。
图 2. 患者甲床临床表现
实验室检查示白细胞增多症（11.2x109/L），中性粒细胞增多（8.85x109/L），淋巴细胞减少（0.25x109/L），C 反应蛋白升高（150 mg/L），乳酸脱氢酶升高（1779IU/L），肌酸激酶水平正常。
全身 CT 检查示右中、下叶肺泡间质浸润。骨髓组织活检示噬红细胞现象，但未检出利士曼原虫。血清学检查示，HIV、乙肝病毒、丙肝病毒结果均为阴性，抗核抗体阳性（滴度 1:80），类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗-MDAS 抗体均为阴性。面部皮肤组织活检示，毛囊蠕形螨伴非特异性炎症。
患者遂接受经验抗生素治疗，包括克拉霉素、头孢吡肟、庆大霉素等。治疗 1 周后，患者进展为全身炎症反应综合征伴急性循坏衰竭，遂立即转入特护病房，并接受肾脏替代疗法和机械性人工通气。支气管肺泡灌洗（BAL）示 1 型单纯疱疹病毒（HSV-1）和寡养单胞菌，血清学检查示 EB 病毒和 HSV-1 病毒血症。
图 3. 患者皮损组织病理学检查结果
第二次骨髓穿刺活检证实噬血细胞综合征，遂接受多价免疫球蛋白治疗。基于舌部溃疡皮损直接检查示酵母菌与荚膜组织胞浆菌共生，血中半乳甘露聚糖抗原阳性，患者最终诊断为播散性组织胞浆菌病（图 3 所示）。
治疗及预后
患者给予包括亚胺培南、万古霉素、氟康唑（800 mg/d）等在内的大剂量广谱抗生素以抗感染治疗，给予阿昔洛韦和替卡西林钠克拉维酸钾以抗病毒治疗。治疗 11d 后，患者死于难治性多器官功能衰竭。
患者死后尸体解剖，舌部组织样本、支气管肺泡灌洗、气管支气管样本荚膜组织胞浆菌特异性 PCR 呈阳性，皮肤真菌培养 7d 后证实为荚膜组织胞浆菌，并印证播散性组织胞浆菌。
病例学习
本例中，患者多次出国旅游，极大可能在亚热带地区中吸入了荚膜组织胞浆菌的孢子，造成潜伏感染。荚膜组织胞浆菌相关综合征主要变现为急性或慢性肺部疾病，在免疫功能低下患者中，可出现播散性感染。
1998 年-2009 年间，共报道 26 例免疫功能低下的类风湿关节炎患者荚膜组织胞浆菌感染的病例，75% 病例患者出现黏膜皮损，但尚无患者表现为皮肌炎。因此，荚膜组织胞浆菌感染的临床表现多样，被称为「真菌界的梅毒」。
播散性组织胞浆菌病的诊断较为困难，容易发生误诊漏诊，检查时间延长亦会影响患者的治疗和预后，因此，许多患者未能得到及时对因治疗。诊断的金标准包括直接显微镜检查和真菌培养，但检查的敏感度较低，一般小于 50%，尿液、血清、脑脊液及支气管肺泡灌洗液中荚膜组织胞浆菌抗原测试检查周期短、敏感性和特异性更高，但仅有美国批准及推广该检查方案。
播散性组织胞浆菌病的一线治疗方案为静脉注射两性霉素 B 3-5 mg/kg·d，持续 1-2 周，继之伊曲康唑 200 mg，1 日 3 次，持续 3 天，剂量随后调整为 200 mg，1 日 2 次，共 12 周。其他抗真菌治疗方案还包括氟康唑等，但临床效果并不理想。
综上，长期接受甲氨蝶呤或糖皮质激素治疗的免疫功能低下者，应警惕出现机会性感染，其中之一便是临床表现多样的播散性组织胞浆菌病。若就诊患者近期有相关疫区旅游史，且出现类似皮肌炎症状，应进行系统检查以及广泛的细菌学/真菌学检查，以排除播散性组织胞浆菌病的可能。
