胸闷、肌钙蛋白、BNP、D二聚体均升高一例

病史特点：

男性，45岁，以“胸闷3天”为主诉入院。3天前始无明显诱因出现胸闷，无胸痛、咳嗽、发热等，体力活动后症状加重。可平卧。BP 110/70mmHg。口唇轻度紫绀，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心音无特殊。肝脾不大，双下肢无水肿。

既往无特殊可记载。一个月前曾体检，心电图为正常心电图。

检查结果如下：

第三天时：

18导联心电图示“完全性右束支传导阻滞”；

动态心电图示“窦性心律，频发交界性逸搏，频发房早，阵发性房颤，平均心率58次/分”。

心肌酶（2次）均正常。

心脏彩超：心内结构和功能未见异常。

第四天起来我院，查

CKMB 36，32u/L （2天查2次）

肌钙蛋白：0.39、0.42、0.60 ng/ml （连续3天） 正常值《0.01

BNP：》3000ng/ml

D-二聚体：0.69 正常值《0.5

动脉血气：PO2 82mmhg，PCO2 20mmHg， PH 7.28

彩超：少量心包积液，前壁之前4mm，后壁之后5mm

胸部CT：结果未回。

心肌灌注显像：结果未回。

发病第四天出现发热，最高38.9度，伴轻度咳嗽，无明显咳痰。查血象白细胞总数（12）和中性细胞分类（80%）均高于正常。

治疗用药：

阿司匹林 100mg每天

氯吡咯雷 75mg每天

低分子肝素 6150u q12h，皮下注射

抗生素：头孢曲松钠+左氧氟沙星

利尿剂：速尿每天适当应用

扩血管：硝普钠，静脉持续静滴

经治疗，患者体温已恢复正常，但胸闷症状无缓解。

xyz00：

请教各位，急需指导：

该患者最可能的疾病诊断是什么？

治疗上有什么需要改进的？

下一步需要做什么检查？

taozhihu：

好像是病毒性心肌炎，建议休息、营养心肌治疗。

wildeager：

关于下这个诊断，最好先详细介绍下患者的一般情况等资料和既往情况。

结合有限的资料似乎倾向，肺栓塞？或肺部疾患。

xyz00：

患者胸部CT结果回示：双下肺慢性炎症，少量心包积液，右侧少量胸腔积液，左侧胸膜增厚。

心肌灌注显像结果：下壁心肌灌注减低，余未见异常。

另外，患者昨天体温最高37.5度。昨天用上硝普钠后，症状略有缓解，自觉胸闷减轻，但精神仍差，食欲差。

目前仍然给予抗感染、扩血管（硝普钠）、利尿、营养心肌（参麦、果糖）等治疗和对症处理。

berryberry：

病史同上，患者3天前始无明显诱因出现胸闷，无胸痛、咳嗽、发热等

第四天起来我院，查CKMB 36，32u/L （2天查2次）

肌钙蛋白：0.39、0.42、0.60 ng/ml （连续3天） 正常值《0.01

BNP：》3000ng/ml

D-二聚体：0.69 正常值《0.5

动脉血气：PO2 82mmhg，PCO2 20mmHg， PH 7.28

彩超：少量心包积液，前壁之前4mm，后壁之后5mm

患者胸闷有无夜间阵发性呼吸困难，BNP：》3000ng/ml目前心衰诊断是肯定的，彩超各房室大小的值希望楼主上传。口唇紫绀，血气分析低氧血症不明显，是否吸氧？

动态心电图示“窦性心律，频发交界性逸搏，频发房早，阵发性房颤

患者心电图是否有缺血改变，如果有图的话希望上传，从上图考虑慢率性房颤，病因？冠心 心肌病 心肌炎等 目前证据不足

发病第四天出现发热，最高38.9度，伴轻度咳嗽，无明显咳痰，当时是否有双肺罗音情况。

胸部CT结果回示：双下肺慢性炎症，少量心包积液，右侧少量胸腔积液，左侧胸膜增厚

血常规血象增高，目前感染也是存在的 有无贫血情况 每一个病人是应该综合考虑的 期待完善资料

目前考虑：

1、冠心病 危险因素不多年龄45 无高血压 是否吸烟 血脂 血糖等情况， 但是CTNT是增高的 ，表明很可能有心肌的损害， 需要进一步排除 选择CAG 可以继续抗栓治疗 尽快明确病因

2、肺栓塞 患者紫绀 突发胸闷，双肺CT不足以证明，需要CTA进一步明确，复查血气分析，建议最好行一个下肢静脉彩超。

3、心肌病 中年男性 依据症状，首先还应想到有无此病，彩超结果可以明确的 ，相信楼主未发彩超报告，可能是已经排除，但还是请上传彩超结果，包括房室大小及室壁运动，EF值等，患者心包积液 胸腔积液 BNP增高 心衰存在 改善心衰 对症治疗不能少

4、甲状腺功能 甲亢性心脏病 患者频发房早，阵发性房颤 甲亢的诊断不能忽视，最近饮食 体重 脾气 有无失眠 烦躁 等情况非常重要，查甲状腺功能

5、心肌炎 病史非常重要 有无1-3周的上呼吸道感染 病人45岁 冠心病危险因素不多 还是应该考虑本病的 目前虽不影响治疗 但还是应该尽快明确诊断

个人拙见 请指教 。

hans：

1、该患者为中年男性，是否具有冠心病高危因素，资料不是很全，患者胸闷症状特点及伴随症状也介绍的不是很详细，且无胸痛症状，心电图也无缺血证据，超声心动未见室壁运动异常，虽然肌钙蛋白轻度升高，但类似幅度的升高可以以心力衰竭、肺栓塞等情况中见到，我认为冠心病可能性小，可以行冠状动脉造影明确。

2、该患者新近出现RBBB，有胸闷症状，D-二聚体轻度升高，BNP明显升高，如果用一元论解释，肺栓塞是要考虑的，楼主没有提供患者右心的大小以及肺动脉压力等资料，另外我倒是认为该患者应该选择做肺通气-灌注扫描，而不是心肌核素扫描。

3、治疗应该是以抗凝为主，同时尽快行相关检查明确诊断。

xyz00：

该患者在治疗10天后，彩超复查发现右心室扩大（27mm），肺动脉压36mmHg。同时患者出现颈静脉怒张，肝大，胸腔积液（右侧为重），下肢水肿等右心衰体征。再次复查动脉血气，在正常范围。查肺动脉64排CT，结果未见肺动脉栓塞。

目前给予营养心肌、扩血管（硝普钠）、利尿、强心（多巴酚丁胺和米力农）治疗。病情好转不理想。

查Holter示24小时逸搏心律，平均心率46次/分。给予地米10mg每天应用，并给予舒喘灵2.4mg，tid口服。目前该治疗已5天，心率升高至70次/分，但仍为逸搏心律。

再次求助。

taozhihu：

这病诊断越来越湖涂，有无风湿性疾病可能。

121626aa：

肺栓塞！磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术。另，胸部螺旋CT扫描与肺动脉造影对于肺段以上肺动脉栓塞具有相似的作用，但不能检测出亚段以下栓塞（阳性率6%—16%）。新发右束支，急性肺心病表现，支持肺栓赛，继续抗凝，没错。查核素扫描

z7h6j：

肺部感染、G（-）败血症

诱发心衰

疑问之处

1、为什么肌钙蛋白升高？ G（-）的心肌损伤。

2、为甚D二聚体升高？ D二聚体主要阴性排除价值大，阳性干扰因素很多。

3、心超、BNP变化 心衰了嘛。

cyhhong：

这里只有BNP升高很多，其他都是升高一点，可能是因为心衰引起的心肌缺血。