郭晓惠教授：GREAT研究解读及问答（四）

1、谁把苏杭曲子讴:在这个研究的设计中，我们看到，在4mg亚莫利无法达标的情况下，加用了二甲双胍，众所周知，二甲双胍是一种胰岛素增敏剂，足以造成部分试验结果干扰。试验设计中是否设置了单独的二甲双胍对照组或二甲双胍+某种不影响胰岛素抵抗的磺脲类制剂作为对照呢?

1.研究中加用二甲双胍是一种补救措施，是在亚莫立达到最大剂量后如血糖仍超过11mmol/L时方加以治疗的，这样做是出于伦理需求，不希望患者血糖很高维持那么长时间。

2.本研究未设对照组。

2、zhangjunxiao:对于妊娠期糖尿病GDM，可用该药吗？如何应用。

目前缺乏妊娠期妇女使用该药的安全性证据，但有妊娠妇女使用磺脲类药的报道。

3、jklymx:您好，患者吃了2年亚莫利后出现耐药，应用诺和灵10年，现在能够继续服用亚莫利而停用胰岛素吗？谢谢您

不太可能，最好看看当初耐药的原因，如果当初能用二甲双胍而没用的话或许行，要认真分析，如果胰岛素剂量在30u以上则不太可能。

4、do_your_best: 郭教授您好！研究结果显示亚莫利16周均可显著降低HbA1c并达标。请问对于新诊断的T2DM患者，初始血糖较高，此时为了最大限度的保存β细胞的功能和降低高糖毒性，对于胰岛素的使用该如何选择？例如可否采取胰岛素泵从而迅速控制高血糖？可否二者联用？

是可以的，尤其是血糖在13mmol/L以上者，出现酮症的人。

5、索马里糖糖:请问郭教授，亚莫利是否比较适合新诊断的2型糖尿病病人，对于病程较长胰岛功能较差的病人是否还适用呢？

倒也不一定，如果已用过大剂量较长时间的其他磺脲类药效果就不会太好，但如果为正规治疗过或许还会对此要有反应。

6、人生无价:糖尿病患者往往存在血脂异常，如何进行更进一步的防治呢？

首先要控制体重，合理安排膳食，减少饱和脂肪酸的摄入。如果TCHO〉4.5mmol/L肯定需用药。目标是LDL-C<2.5mmol/L.

7、emma0818:请问郭教授，糖尿病合并丙型肝炎的治疗方法，谢谢！

如果有活动性肝炎只能使用胰岛素治疗。阿卡波糖可用但需注意胃肠道不良反应腹胀，很多肝病者本身就有腹胀的症状。

8、wdy2003vv:请问治疗16周后的标准餐检查当日用没用药物？

当日用药了。

9、tang04301793:研究设计上的疑问：

格列美脲4mg/d, 8周，FBG>11.1mmol/L, 治疗上加用二甲双胍。临床上很难操作。

问题：1.FBG>11.1mmol/L，为什么不是7.0，当时怎么考虑的，设计的初衷是什么？

2.临床上遇到的这种情况，治疗8周，FBG>11.1mmol/L, 治疗上加用二甲双胍，患者的比例有多少？加用二甲双呱后的治疗效果如何？

1.临床不要这样，这只是研究设计要求探讨格列美脲单药的治疗效果要求的又要考虑伦理。临床我们在格列美脲4mg后2周如空腹血糖不达标就可以加二甲双胍了。

10、iloveice:16周后，P2BG的降幅是很大，但距离餐后血糖达标值还远不够啊？

16周后初诊T2DM者糖化的达标率约70%？P2BG不足，达标率都来自FPG下降的贡献吗？

对的，实际就是这样，在糖化异常时干预空腹血糖对糖化达标的贡献就是很重要，当然，当空腹血糖较低时干预空腹血糖就会出现低血糖风险，是得不偿失的，这时干预餐后血糖才是聪明的选择。

11、zhangqi434:关于低血糖发生率中，可能将部分无症状性低血糖、有低血糖症状却未能监测血糖的遗漏掉，那低血糖发生率是否准确？

实际上历次研究中自己报告的低血糖往往少于经证实的低血糖，口服药这种特点就更突出了。因此，由于没有测血糖可能会高估低血糖的发生率。

12、kite12122003:

男性，35岁，发现DM2月（三多一少症状1月发现）；患者发病前体重77kg，腰围90cm，身高172cm

发病时：初诊糖尿病时空腹血糖15,89;尿酮体(+++)

OGTT:C肽 空腹1.26, 30分钟2,06; 1小时后3.69, 2小时后3.26,；3小时后3.08 胰岛素对应值：9.48；17.89; 50; 28 ; 17 血糖对应值：7.89； 10.29,； 16； 17.8； 13.78;

三个抗体全是阴性的；

Bp：130/85mmHG;尿蛋白（+-），测尿微量蛋白略高于正常范围上限，血Ca略低于正常下限当时住院

强化治疗3周，胰岛素从1天的40单位（总量）逐渐减量

2月来患者饮食、运动，现体重66KG,Bp95/60mmHg最近患者注射胰岛素早餐前30R4单位半月；早晨空腹血糖 最近一周左右在5.5左右，3餐后2小时（运动后）6.5左右 。

现在已经停用3周，血糖空腹5.5左右；餐后2小时6-8.5之间。

问题1发病3月后，重新思考，考虑1型还是2型糖尿病?1.5型？

2 是否还需要继续强化治疗（基础胰岛素+加餐时胰岛素？或者药物，如拜糖平？如何用？血糖的控制目标是多少啊？本人系基层医生，请郭老师老师战友指正？

这个患者在40岁前发病,起病就出现酮症应该考虑1型糖尿病的诊断,但患者是超重或肥胖者,且C-P和胰岛素水平都不低，且抗体阴性故也不支持这一诊断。不过我们还可以了解一下患者在起病前有无很明显的饮食因素并随访一下再回答这个问题。

现在患者体重进一步下降胰岛素几乎可以停用了从这个角度看可能2型糖尿病的诊断是合适的。现在没有必要一定要用胰岛素，但须将血糖控制满意，强化治疗并不代表胰岛素治疗，而是说要达到血糖达到或接近正常的标准。著名的UKPDS研究的强化治疗中不就有两组分别使用磺脲类和二甲双胍吗。现在这个患者的血糖很好，可以先观察一下，如空腹血糖高体重还下降，可用一些磺脲类药，如体重增加血糖高可使用双胍类口服降糖，如血糖很快升高，很容易出现酮症那可能还要诊断1型糖尿病，就需要使用胰岛素了。如仅餐后血糖高可以选用拜唐平。

13、zhangqi434:设计中，亚莫利治疗8周后，FBG大于11.1mmol/l，加用二甲双胍，FBG在3.9mmol/l和7.0mmol/l之间的维持原用量，那FBG在7.0mmol/l和11.1mmol/l之间的如何处理？是剔除试验？还是继续？最后结果怎么样？

这部分患者继续服药。

14、zhangqi434:纳入标准中并未提到糖化血红蛋白，试验前后无糖化血红蛋白对照，如何说明新诊断糖尿病患者达标率高？

虽然入选时没用糖化血红蛋白作标准，但测定了基线（也就是治疗前）的糖化血红蛋白主要为了分析疗效。

15、xinyuu_a:如果病人血糖较高，需用4mg亚莫利,一天一次服用效果好，还是一天两次效果更好？

曾有研究比较了3mg每日两次和6mg每日一次发现血药浓度曲线几乎没有差别。

16、Belinda_1231:格列美脲可显著改善HOMA-IR指数，有益于改善胰岛素抵抗。您认为这项研究结果的意义何在？

其实这是一项上市后临床，最重要的意义是探讨格列美脲的安全性。通过研究我们看到这个药如从小量开始，根据血糖逐步加量是能够获得很好的降糖效果的。我们还可以看到格列美脲尚有胰腺外的作用。

17、豆腐兄：郭教授，您好，实验中提到格列美脲治疗对改善胰岛?细胞储备功能有益。如何理解胰岛?细胞储备功能对于临床治疗的意义？

可能说明对修复?细胞功能或不会过度刺激?细胞有益处。

18、xinyuu_a:亚莫利能作用于24小时，药物浓度是恒定的吗？

作用时间长，但不是绝对恒定，单次给药还是可以看到有药物浓度高峰的。

19、tang04301793:患者的依从性，患者对医生的信任度如何？病人没意见么？为什么不选择胰岛素？

为什么非要选择胰岛素呢？血糖不是已经下降了吗？我们这个研究的患者依从性非常好，因为每日服药一次就获得非常好的血糖控制。

20、索马里糖糖:对于新诊断的2型糖尿病，空腹血糖大于10mmol/L，亚莫利减轻葡萄糖毒性的作用与胰岛素比较如何呢，谢谢！

新诊断的患者只要能把血糖降下来就可以缓解糖毒性，新诊断的患者血糖控制很容易，血糖不是很高并未出现酮体时各种口服药都回有效果。