链格孢霉是暗色丝孢霉病的常见腐生病原体，器官移植患者中机会性感染本病的报告越来越多。近期，葡萄牙医生 Coutinho 在 JEADV 上报告了 8 例皮肤链格孢霉病，其中男 6 例，女 2 例，平均年龄 59 岁。
病例报告
8 例患者中，7 例居住在农村地区（2 例报告了植物所致的外伤），7 例患者为肾移植者，5 例患者的免疫抑制治疗包括霉酚酸酯、泼尼松和他克莫司，2 例为泼尼松和他克莫司。皮损发生于移植后 1-26 个月。
在 2 例患者中为孤立性损害，在其他患者中为多发性紫红色疣状斑块或结节，分布于四肢，偶见引流窦道和卫星丘疹（见图 1）。1 例无免疫抑制病史的女性左手背和前臂发生了 2-4 cm 的红色疣状结节 3 个月。
图 1.（a）患者 3 的胫跗骨区域紫红色溃疡性斑块伴引流性窦道和邻近的紫色结节；（b）患者 7 的腕屈侧紫红色疣状斑块
在所有病例中，皮肤活检均显示真皮内围绕有隔膜的分支菌丝的肉芽肿性炎（见图 2a），有时表现为假上皮瘤样增生。采用沙氏葡萄糖琼脂培养基在 25 和 30℃ 下均培养出了链格孢霉（见图 2b）。
图 2.（a）患者 2 的疣状结节活检，显示真皮肉芽肿内有隔膜的分支菌丝，周围为淋巴细胞和中性粒细胞混合性浸润；（b）链格孢霉，具有细长的中等褐色多分隔分生孢子
血和尿培养、病毒血清学、肺 X 线片、腹部超声和心电图正常或阴性。在 4 例患者中观察到中性粒细胞减少症。所有患者均减小了他克莫司剂量，1 例患者暂停泼尼松、3 例患者暂停霉酚酸酯治疗。
2 例患者静脉使用二性霉素 B 脂质体治疗 1 个月后无好转，改为接受伊曲康唑治疗。所有病例均接受伊曲康唑（100~200 mg bid）治疗平均 11.75（4~32）周，皮损改善后采用切除（3 例）、冷冻（3 例）或两者进行治疗。平均缓解时间为 5.14（1~7）个月。
该例免疫正常的患者接受了伊曲康唑（100 mg bid × 12w，200 mg bid × 20w）和 3 次冷冻治疗，获得了缓解，但其鼻、双前臂和小腿在 5 个月内又发生了疣状丘疹和结节。予特比奈芬（250 mg id × 12w）治疗，随后予伏立康唑（400 mg id × 8w）、切除和冷冻治疗。
尽管未发现确定的危险因素，6 年后该患者继续出现损害。除该例以外，在平均 32 周随访期间内未观察到其他病例有复发。在引入抗真菌剂和减少免疫抑制治疗后，观察到 3 例患者基础肾功能非显著性恶化。
病例学习
皮肤链格孢霉病占所有链格孢霉病例的 74.3%，多见于伴有易感因素（免疫抑制、局部外伤或系统疾病）的地中海国家患者。超过 50% 的病例发生于移植患者。
本病主要见于农村地区，局部外伤有利于病原体侵入，故以往报告的损害多为孤立的，但在本报告中多发性损害更常见。对于本报告中「健康」患者的病变复发，推测可能系对链格孢霉的特异性宿主易感性所致。
在移植患者中，由于需要改善免疫状态和减小他克莫司与伊曲康唑的相互作用（两药具有共同的 CYP3A4 代谢途径），必须减小免疫抑制剂的剂量，并密切监测他克莫司血药浓度和肾功能。
伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、二性霉素 B 和特比奈芬均可使用。在本报告中，伊曲康唑与冷冻、手术切除联用有效。因此，建议采用伊曲康唑 200 mg bid ×12 周，联合物理干预治疗，并至少随访 24 个月。
