最新约翰•霍普金斯抗菌用药指南:特殊药物和病原菌

2015-12-15 15:14 来源:丁香园 作者:郁闷中落寞
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近期 Johns Hopkins 发布了 2015 年至 2016 年抗菌用药指南,该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现仅摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都为成人剂量。

指南全文共分十个部分,包括前言、抗菌药物限制分级、特殊药物的指南、特殊病原体的指南、微生物信息、多种感染的治疗指南、青霉素过敏等治疗相关信息、感染控制和附录。

特殊抗菌药物指南

该部分共介绍了头孢洛林、Ceftolozane/他唑巴坦、多粘菌素、达托霉素、厄他培南、磷霉素、利奈唑胺、替加环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、两性霉素 B 脂质体、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗,以及唑类抗真菌药物的相互作用。

1. 头孢洛林

头孢洛林是一种头孢菌素,体外对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在内的金色葡萄球菌、大部分链球菌和多种革兰氏阴性菌都有活性,但是对铜绿假单胞菌、不动杆菌或革兰氏阴性厌氧菌无效。

适应证:MRSA 肺炎或其他需要覆盖革兰氏阴性菌的严重感染;万古霉素治疗失败的 MRSA 导致的菌血症或心内膜炎。

不建议:有其他更经济方案的社区获得性肺炎(CAP)或者皮肤软组织感染(SSTI);初始治疗。

其他:可能在导致非溶血的情况下,Coomb 试验阳性。如果怀疑药物导致的溶血则须停药。

2. Ceftolozane/他唑巴坦

头孢菌素复方制剂,对革兰氏阴性菌和一部分多重耐药菌(MDR)铜绿假单胞菌有效,对耐碳青酶烯肠杆菌科细菌(CRE)无效,体外对部分链球菌和革兰氏阴性厌氧菌有效,对葡萄球菌活性不确定。

适应证:MDR 铜绿假单胞菌感染

不建议:复杂腹腔感染(cIAI)或复杂尿路感染(cUTI)的经验性治疗(目前现有的其他药物可用且更经济)

3. 多粘菌素

体外对不动杆菌、铜绿假单胞菌有活性,对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌、伯克菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。

适应证:MDR 不动杆菌或者铜绿假单胞菌感染

不推荐:单独使用于革兰氏阴性菌敏感的经验性治疗

毒性:肾功能不全、神经肌肉阻滞、神经系统毒性;需每 2 周监测血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)

4. 达托霉素

达托霉素是一种脂肽类抗菌药物,对包括 MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)在内的大部分葡萄球菌和链球菌有效,对革兰氏阴性菌无效。

适应证:MRSA 或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)导致菌血症和感染性心内膜炎,且该患者对万古霉素严重过敏或万古霉素治疗失败;VRE 导致的肺炎以外的其他感染。

不推荐:肺炎,因其可被肺泡表面活性物质失活;革兰氏阳性菌的经验治疗;VRE 定植的尿路、呼吸道、伤口、引流管

毒性:肌病(CK 值 10 倍于正常值上限且无症状,或 5 倍于正常值上限有症状);嗜酸粒肺炎。每周需监测高肌酸激酶(CK),经验性治疗时需更频繁监测。

5. 磷霉素

磷霉素是一种合成广谱抗菌药,体外对多数革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌有效,包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、VRE 等。对不动杆菌没有活性。在美国该药只有口服剂量,药代动力学数据只来源于一次给药。

适应证:替代口服药物和/或对多种药物过敏的非复杂尿路感染(UTI);VRE 导致的非复杂 UTI;MDR 的革兰式阴性菌导致的 UTI 的抢救治疗,如铜绿假单胞菌。初始治疗时应做药物敏感性试验。

不推荐:非尿路感染,因药物浓度不足;无症状菌尿。

毒性:头晕、头痛、恶心、乏力、消化不良等

6. 两性霉素 B 脂质体

两性霉素 B 脂质体和两性霉素 B 脱氧胆酸盐的治疗剂量有显著不同。因此不可照搬剂量。肾脏疾病终末期和透析患者使用脂质体较为合适。两性霉素为广谱抗真菌药物,对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌都有活性。

适应证:念珠菌眼内炎、心内膜炎、中枢神经系统(CNS)感染的一线治疗;隐球菌脑膜炎一线治疗;接合菌一线治疗;伏立康唑或泊沙康唑预防性使用导致的中性粒细胞减少性发热;侵袭性曲霉的替代治疗;念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的替代治疗。

剂量:

1. 念珠菌血症、组织包浆菌病或其他非侵袭性念珠菌感染:3 mg/kg/d

2. 念珠菌眼内炎、心内膜炎、CNS 感染、克柔念珠菌血症:5 mg/kg/d

3. 丝状真菌侵袭感染:5 mg/kg/d

4. 粒细胞减少性发热、粒缺的念珠菌血症:3-5 mg/kg/d

5. 隐球菌脑膜炎:3-4 mg/kg/d

毒性:输液相关反应,如发热、寒战等;肾脏损伤,合并其他肾毒性药物时会导致肾损加重;电解质失衡;肺损伤,如胸痛、呼吸困难等;贫血;转氨酶升高。每天监测 BUN/Cr、钾、镁、磷,每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶

7. 泊沙康唑

泊沙康唑是广谱唑类抗真菌药,对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性。建议使用中进行血药浓度监测。

适应证:联合两性霉素 B 治疗侵袭性接合菌,联用 7 天后单独使用;血液系统恶性肿瘤患者的预防;伏立康唑耐药的曲霉菌感染。

不建议:念珠菌血症;粒细胞减少性发热;曲霉菌的一线治疗

毒性:消化系统反应、头痛、转氨酶升高;严重的 QT 间期延长少见。建议每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素。

8. 肺炎球菌疫苗

有两种肺炎疫苗对成人推荐使用,分别是肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)和肺炎球菌结合疫苗(Prevnar 13,PCV13)。大部分患者应该序贯使用这两种疫苗,但是不能同时使用。

下面几种情况中两者都可以使用:≥ 65 岁成人;脑脊液漏或者人工耳蜗;功能性或生理性脾缺;先天性免疫缺陷或者 HIV 等等免疫抑制的患者。但是慢性治疗中的免疫健全的患者不推荐使用 PCV13。以上建议适用于 19 岁以上人群。

9. 唑类药物相互作用

唑类药物代谢主要受 CYP450 酶影响。CYP450 酶抑制剂可以减少代谢,酶诱导剂可以导致体内药物浓度升高。P 糖蛋白抑制剂可以减少外排泵导致浓度增加,P 糖蛋白抑制剂可以降低吸收。CYP450 抑制效价:伏立康唑> 伊曲康唑> 泊沙康唑> 氟康唑。

特殊病原菌的指南

1. 厌氧菌

当有恶臭、感染接近粘膜表面、组织有气体或者厌氧环境应考虑厌氧菌的感染。标本采集需要非常严格。

2. 痤疮丙酸杆菌

以下情况应考虑检测该菌:CNS 分流感染;人工肩关节感染;其他人工植入物感染。

诊断:若高度怀疑该菌,因其生长缓慢,培养应延长至 10-14 天;用于培养的标本应选择组织或液体,而不应用拭子;为避免污染,提高检出率应送检多种标本,包括关节液、炎症组织、滑膜等;组织标本同时应送病理。

治疗:青霉素 G  2-3 百万单位 IV Q4 h,青霉素过敏时可用万古霉素

3. 链球菌

(1)α 溶血性链球菌

该菌是人体口腔和消化道的正常菌群。单次血培养检出通常代表污染或者暂居菌。

(2)β 溶血性链球菌

对青霉素敏感。对克林霉素的耐药率多变,如果需要使用大环内酯或克林霉素治疗时应做药敏。苯唑西林和萘夫西林等抗链球菌药物对 MSSA 是一线药物,但是对链球菌的效果稍差。四环素类和 TMP/SMX 对β溶血性链球菌耐药率高,不用于经验性治疗。

4. 多重耐药革兰阴性杆菌

该指南中 MDR 革兰阴性杆菌定义为:对碳青霉烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种敏感,但是定义中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。

MDR 铜绿假单胞:Ceftolozane/他唑巴坦或者抗假单胞 β 内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素;MDR 鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌:β 内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素或者氨苄西林/舒巴坦联合氨基糖苷或者替加环素 ,严重感染时应考虑联合使用。

肝肾功能正常情况下治疗 MDR 和 CRE 感染剂量:

美罗培南:2 g IV q8 h,滴注时间大于 3 h

头孢吡肟:2 g IV q8 h,滴注时间大于 3 h

头孢他定/头孢吡肟:2 g IV 1 剂(弹丸式给药),大于 30 min,然后 24 h 持续滴注 6 g IV

哌拉西林/他唑巴坦:3.375 g IV 弹丸式给药,大于 30 min;然后 3.375 g IV q4 h 持续,滴注时间超过 4 h 或者 4.5 g IV q6 h,滴注时间超过 4 h

多粘菌素:5 mg/kg 一剂,然后 2.5 mg/kg IV q12 h

氨苄西林/舒巴坦:3 g IV q4 h(仅适用于 MDR 鲍曼不动杆菌)

替加环素:100-150 mg IV q12 h

Ceftolozane/他唑巴坦:1.5-3 g IV q8 h

编辑: 罗妍

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