耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌与长期护理设施有关

2011年1月27日，西维吉尼亚州卫生部公布了一组当地医院（A医院）检测到的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（CRPK）病例。CRPK感染通常对大多数抗菌药物耐药，这使得发病及死亡风险增加。西维吉尼亚公共卫生局（WVBPH）开展实地调查研究鉴定所有病例，找出感染的危险因素特点，为配对病例对照研究中提取相关的数据。选出19例病例组病人和38例对照组病人。CRPK感染与住院或之前长期护理设施（LTCFA）有关。脉冲场凝胶电泳（PFGE）分析提示所有的5名医院A临床标本和从LTCFA中分离出来的11个时点患病率研究有紧密联系。这是西维吉尼亚州首次CRPK暴发。LTCFA有以下建议：1）启动对多耐药微生物的监视；2）修改并完善设施内感染预防控制手段，3）给住院医师及他们的队伍、医师、工作人员提供关于CRPK的教育，4）使人员具备协调设施感染控制能力。尽管LTCFA已经制定了重要的改进措施，暴发调查仍在进行。额外的地点、住院医师被监测。最后一例临床案例在7月份被检测出。这些发现显示卫生保健体系具有潜在影响感染传播的因素。预防未来CRPK蔓延需要各个级别的护理干预。

在与地区卫生部和A医院的合作下，WVBPH在2月7号到9号进行了一项初期的实地调查研究，来确认所有的病例和找出感染的危险因素特点。病例被定义为，在2009.4至2011.2间，收入A医院的病人第一次检测出CRPK的病人。使用描述性统计分析来评估患者一般情况，所住医院，入院原因，住院条件，从入院到收集培养标本所需的时间。

另一实地调查研究是在2月21-24日之间，是为完成配对病例对照研究提取数据。对照组病人选自2009.4-2011.2中A医院住院病人中培养出对碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯杆菌。尽可能的将每一例病例组病人同对照组两名病人年龄控制在10岁以内，标本的收集时间控制在14天以内。病例组及对照组病人数据的数据均包括病人的一般情况，初诊医院，留置设备和操作步骤，多耐药微生物史，在A医院和LTCF的停留史，合并疾病状况，（被称为察尔森合并指数）。

在初期实地调查中就已施行对A医院和LTCFA的地点考察。对这两处场所监测的数据、手段及感染控制措施、手段进行回顾。根据疾病防治中心'提出的推荐草案，在A医院肿瘤科、内科/外科和LTCFA设施中，开展了应用时点患病率来确定CRPK的基线患病率的研究。

应用统计学软件对从实地调查得到的数据和配对的病例对照研究进行处理。CRPK的危险因素通过准确的logistic回归分析进行，从中可以计算出二分法变量的精确比值比和95%可信区间。由于连续变量的非正态分布，所以应用中位数双样本检验来评估病例组病人及对照组病人的重要统计学差异。

所有的19例病例组病人的标本采集日期均在2009年4月4日至2011年2月21日之间。在这些病人之间，16名曾入住LCTFs，其中的14名来自LTCFA。培养标本从这14名LTCFA病人中的10位中采集，时间均小于入院后2日，这提示入院当时即已经被感染。

所有的38名对照组病人被选入。将病例组和对照组的多个特征进行列表分析。年龄，种族，察尔森合并指数在这两组中均相似，而病例组病人（58%）较对照组病人（16%）更倾向于男性。病例组病人有较长的住院时间（中位数为11.4天）和较多的先前住院次数（中位数为2.5）。

由于病例组病人样本数较小，CRPK感染的危险因素须用精确的logistic回归来评价。CRPK感染的风险，与先期在LCTFA的留住（OR=46.6）及住院（OR=35.1）密切相关。病例组病人较对照组病人在诊断时间流动性、及在早年间在家度过时间上有较少的相似性。

A医院监测和感染控制手段证明是充分的，而LTCFA的监测和感染控制手段是不足的。LCTF的感染预防专家职位空闲达9个月。电子监测系统虽然方便可行，但是这些设施却没有记录下实验室报告或者多重耐药菌状况。LCTFA使用从未报告过碳青霉烯耐药菌株的医学实验室，以及未感染过CRPK的住院医师。工作人员手部卫生状况监测起来非常困难，手套、手术衣、垃圾桶等供应不当。实施时点患病率调查，29例A医院的病人样本无一例检查出CRPK阳性，然而118例住院医师的标本中11例（9%），包括8例来自LCTFA先前未检查出定植CRPK也呈阳性表现。5名A医院临床隔离、11名LCTFA的监测隔离的时点患病率调查研究正在等待疾病防治中心的认证以及脉冲凝胶电泳分析。所有的16名隔离病人被证实易感染产碳青霉酶烯类肺炎克雷伯杆菌和在脉冲凝胶电泳中有88%的相似度。