良性气道狭窄是指各种非恶性肿瘤对气道壁的破坏引起的气道狭窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等症状，严重影响患者生活质量，甚至因此发生呼吸衰竭而死亡。内科药物治疗多无效，既往主要采用外科手术切除受累气道进行治疗，但存在手术创伤大、并发症多、术后恢复时间长等缺点。近年来，随着介入肺病学的发展，内镜技术为良性气道狭窄提供了更多的微创治疗手段，常见的有球囊扩张、氩等离子体凝固（APC）、电刀、激光、冷冻、支架置入等。
临床资料
收集2006年1月至2010年5月期间我院经胸部CT、纤维支气管镜或手术、病原学、病理学确诊为良性气道狭窄的住院患者100例，男48例，女52例；年龄18-78岁。临床表现主要为咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血。在本组良性气道狭窄患者中，支气管结核60例（60%），气管切开术后15例（15%），创伤后6例（6%），气管插管后3例（3%），支气管吻合术后3例（3%），甲状腺肿3例（3%），复发性多软骨炎2例（2%），良性肿瘤4例（4%），其他原因4例（4%）。
根据狭窄的病因、部位、长度、远端肺组织情况选择治疗方式。远端肺毁损、合并远端气道严重狭窄或有其他手术指征，无明显禁忌症且同意手术的患者，则行外科手术治疗。常用的外科术式包括节段性切除+端端吻合术、袖状切除+气道成形术。增生性狭窄尽量使用冷冻治疗，轻度瘢痕性狭窄使用多次球囊扩张，气道塌陷或外压性狭窄放置支架，对增生、瘢痕、软化、外压等多种病理机制并存或顽固性肉芽组织增生、瘢痕狭窄的患者，采用联合介入治疗。该组病例中，支架置入术22例（22%），球囊扩张术19例（19%），手术治疗18例（18%），APC治疗13例（13%），联合介入治疗20例（20%），放弃治疗8例（8%）。除放弃治疗的8例患者，其余患者经治疗后咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状均得到不同程度的缓解，其中支架置人术和球囊扩张术后，患者症状迅速缓解。部分患者在介入治疗后出现轻微胸痛不适、痰中带血，多在2-3 d后好转。所有患者均无近期严重并发症。行支架置入术的22例患者，3例发生冉狭窄，均为支气管结核患者，给予冷冻及球囊扩张后狭窄减轻。该组病例中，3例甲状腺肿的患者均进行了外科甲状腺肿切除，术后咳嗽、气紧症状完全缓解。
讨 论
良性气道狭窄因其病变部位多位于气管、左右主支气管、右中间支气管等中心气道或其他分支气管，可严重影响患者肺通气功能，引起狭窄气道远端阻塞性肺炎，严重时发生呼吸衰竭而死亡。引起良性气道狭窄的病因很多，常见的有支气管结核、气管切开术后、气管插管术后、外伤后等。Thomton等报道40例良性中央气道狭窄患者病因为肺移植13例（32.5%），气管插管或气管造口术后10例（25.0%），气管支气管炎症9例（22.5%），软化4例（10．0%），外压性改变4例（10.0%）。Povedano等报道良性中央气道狭窄72例，其中长期气管插管及气管造口术后30例（41.7%）、肺移植13例（18.1%），先天性狭窄7例（9.7%）、气管支气管软化4例（5.56%）、支气管外伤3例（4.17%）、气管支气管肉芽肿3例（4.17%）、吻合口狭窄3例（4.170%）、其他原因9例（12.5%）。在我国，支气管结核在良性气道狭窄病因中占首位，究其原因是我国结核病疫情重，有10%～40%肺结核患者合并气道结核，且气道结核早期不易发现。近年来，随着重症医学的发展，机械通气及气管切开越来越多地应用于临床，由此造成的气道狭窄也越来越多。值得注意的是，胸部创伤后，尤其是车祸伤后所致的气道狭窄比例也在逐渐增加。
对于良性气道狭窄，以往多采用手术治疗，但要求患者一般情况好，能耐受手术；节段性切除+端端吻合术重建气道的最长切除长度为2cm；并且存在手术创伤大、围手术期并发症多、手术难度高等问题，远期甚至发生吻合口再狭窄，冈此其发展受到限制。随着介入肺病学的发展，纤支镜腔内介入治疗因其创伤小、操作简便，且能迅速缓解患者症状，逐渐成为治疗良性气道狭窄的主要方法。
常用的纤支镜介入治疗包括激光、电凝、APC、冷冻、球囊扩张和支架置入等，对患者打击相对较小，且能有效缓解患者症状。激光利用生物组织吸收光子后温度上升，发生组织损伤、蛋白变性、坏死、炭化甚至汽化从而切割组织，作用快，能迅速切除较大肿物引起的狭窄，但存在出血、穿孔等并发症。电凝利用高频电产生热能，使肿物凝同、坏死、炭化或汽化，同时可使血管闭塞。同样存在出血、穿孔风险，并可能发生电极处组织烧伤。APC利用氩等离子体束传导高频电流，无接触地热凝同组织，可迅速消融气道内瘢痕和肉芽组织，近期并发症有气胸、气肿等，远期并发症包括管壁坏死、局部疼痛等，且可能会在短期内发生再狭窄，多与其他介入治疗联合应用。激光、电凝、APC等均是升高局部组织温度以消融病变组织，统称为热消融。冷冻治疗是利用高压气体进入低压状态时体积突然膨胀时的制冷作用使组织细胞发生损伤，其治疗效果与组织含水量密切相关，对含水量丰富的增生肉芽组织疗效好，而气道管壁含水量小，对冷冻耐受性好，可大大降低穿孔风险。冷冻治疗的另一大优点是可改善胶原合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常成纤维细胞转化，减少瘢痕性组织增生。球囊扩张针对主支气管、叶支气管的非炎症性狭窄疗效较好，而应用于发生在气管的狭窄时，多与其他介入治疗相结合，且对炎症性狭窄、气道软化、外压性狭窄疗效差。气道支架置人能有效扩张气道，尤其对软化气道的支撑或气道瘘口的封堵有很大的意义。但存在再狭窄、支架移位、机械损伤气道等风险。尤其是金属裸支架，刺激肉芽组织增生而发生再狭窄，气道分泌物增多、潴留，引起气紧、咳嗽、咳痰、感染等。
中心气道的良性狭窄根据发生机制分为：增生性狭窄、瘢痕收缩性狭窄、异物性狭窄、动力性狭窄及外压性狭窄等。异物性狭窄为非器质性病变，暂不予讨论。对于外压性狭窄，介入治疗应在解除外压因素失败或无效后进行，支架置入是这类患者的最佳选择。增生性狭窄、瘢痕性狭窄、动力性狭窄的处理，综合考虑患者狭窄的病因、机制、部位、程度、远端肺组织情况、镜下表现及各治疗方法的特点选择治疗方式。在积极治疗原发病的同时，结合介入治疗。以支气管结核为例，每种类型的治疗方式各有不同。①炎症浸润型：气道黏膜充血、水肿，表面可见灰白色粟粒样结节，可引起管腔轻度狭窄，是支气管结核的早期镜下表现。予纤支镜清除气道分泌物，此时气道狭窄轻，经过有效抗结核治疗后可恢复，一般无需处理。②溃疡坏死型：气道粘膜在充血、水肿的基础上，局部出现溃疡，触之易出血，表面常覆盖干酪样坏死物，黏液栓，可阻塞气道致远端肺不张，需及时经纤支镜清除坏死物及黏液栓，避免阻塞气道。活检钳难以清除的坏死物，根据狭窄部位位于气管或气管以下气道，采用热消融或冷冻清除，对病变较长或狭窄较重的患者再适当行球囊扩张，必要时暂时性带膜支架置入。③肉芽增殖型：粘膜水肿减轻，溃疡修复，可见肉芽组织增生，并可阻塞管腔。使用热消融或冷冻切割增生肉芽组织，明显狭窄的管腔可使用球囊扩张使气道成形，管腔仍狭窄者，暂时性带膜支架置入。④瘢痕狭窄型：支气管结核的愈合阶段，增生的瘢痕组织及瘢痕挛缩使管腔收缩性狭窄，镜下可见光滑的白色瘢痕组织。轻度瘢痕增生、管腔狭窄的患者单纯使用球囊扩张。若狭窄的瘢痕组织较韧，单纯球囊扩张可能导致管壁黏膜撕裂，增加再狭窄风险，先行电针切割，松解挛缩瘢痕，再行球囊扩张。瘢痕增生及管腔狭窄较重或远端肺组织有继发于阻塞的改变时，行热消融技术迅速开通气道，球囊扩张气道成形，选择性冷冻处理残留部位。⑤管壁软化型：好发于左主支气管和气管中下段，病变部位气道骨性结构被破坏，管壁塌陷引起呼气性呼吸困难及病变远端阻塞性病变。及时置入无覆膜的网眼支架，改善塌陷气道远端的阻塞性肺不张、肺气肿，并能保留气道的黏液清除和湿化功能。溃疡坏死型和肉芽增殖型支气管结核患者，在选择热消融或冷冻切除病变时，应充分考虑狭窄的部位。因气道管壁含水量少，与热消融相比，冷冻治疗对气道损伤小，并能减少瘢痕组织增生，降低再狭窄风险，推荐主支气管及以下部位的狭窄选用冷冻切除病变。反过来，冷冻治疗起效慢，并在长期临床实践中发现它可引起气道的急性反应性水肿，甚至阻塞气道，引起窒息，因此，位于气管的支气管结核需要切除病变时，仍选择热消融。管壁软化型支气管结核因狭窄多由含水量少的瘢痕组织造成，对冷冻治疗反应差，在球囊扩张无法解除狭窄时，选用热消融。气管切开术或外伤后所致的气道狭窄为瘢痕性狭窄，治疗方法与管壁软化型支气管结核类似。炎症浸润型、溃疡坏死型和肉芽增殖型支气管结核均属于结核病变的活动期，介入治疗必须在充分全身抗结核治疗的前提下进行，辅以局部注射抗结核药物能加快痰菌转阴，促进病灶吸收并减少气道狭窄的发生。
综上，引起良性气道狭窄的病因很多，在我国最常见原因是结核性，因其起病较隐匿常延误诊治。因此在大力防治结核病的同时，临床医生应注意排查肺结核患者有无气道狭窄，尤其是伴有咯血、剧烈咳嗽、气紧症状或影像学提示肺不张、局限性肺气肿的患者，更应引起重视，争取早诊断早治疗。由于良性气道狭窄起于良性病变，患者对疗效的期望值很大，对安全性要求高，纤支镜下的介入治疗就成为了治疗良性气道狭窄的主要方法。
在选择介入治疗方法时，应注意：①热消融技术操作相对简单，迅速有效，是过去气道狭窄的主要介入治疗手段。但因组织的热传导，热消融技术在切除病变组织的同时，损伤病变下层及周围组织，易发生再狭窄甚至狭窄加重、延长，临床上应尽量减少使用。②冷冻治疗对含水量少的气道壁损伤小，并能改善胶原合成，减少瘢痕增生，降低再狭窄风险，近年来广泛应用于良性气道狭窄的介入治疗。另一方面，冷冻治疗可引起气道的反应性水肿，有致窒息的风险，不适用于位于气管的狭窄处理。③支架置入能迅速有效开通气道，改善症状，但大大增加再狭窄风险，且坏死物脱落易阻塞气道，除管壁支撑功能不全或支气管瘘以外的良性气道狭窄，行支架置入应慎重。充分了解各介入治疗手段的优缺点，结合狭窄的部位、程度、病因、机制、病程及远端肺组织的情况进行综合判断，选择最合适的治疗方式，最大程度缓解患者症状、改善预后，减少并发症。
