相比其他西欧国家，英国结核（Tuberculosis，TB）发病率仍然较高。TB 好发于底层人群，包括：无家可归者、贫困人群、吸毒人群以及出生在 TB 高发病率国家的人。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在 2011 版 TB 指南的基础上，整合了社会底层人群 TB 诊断和治疗公共卫生指南相关信息，发布了 2016 版 TB 指南。
指南建议
ICE 指南建议是基于现有系统性综述证据和对成本效益分析的综合考量后得出的。当相关研究证据不足时，指南会根据指南制定小组（GDG）的经验和意见提出相关建议。相关证据等级会标注在括号内。
相关专有名词定义见下表。
专有名词汇编 活动性结核——感染结核分枝杆菌复合物，且结核分枝杆菌繁殖活跃，伴随相应临床症状和体征。活动性结核不同于潜伏感染。潜伏感染时，患者体内结核分枝杆菌存在但无相应临床症状。 直接观察治疗（DOT）——经专业训练的医疗工作者或健康工作人员，给予患者处方药物，并监督患者服药。 高发病率国家：年结核发病率大于 40 例/10000 人。 γ 干扰素释放试验分析技术（IGRA）——该技术检测外周血单核细胞对于 TB 的抗原反应，可用于诊断潜伏性 TB（也可作为结核菌素皮肤试验的替代或补充）。 潜伏感染——感染结核分枝杆菌复合物，患者体内结核分枝杆菌存在但目前不处于活动状态。 结核菌素试验——也称为芒图试验，是一种结核菌素皮肤试验。将结核菌素进行皮内注射。并在 2 ～ 3 天后观察皮肤局部反应（硬结）情况。2016 版指南指出，对于任何患者，不论既往有无 BCG 接种史，只要硬结直径 ≥ 5 mm，则均认为结核菌素试验阳性，存在 TB 感染。 多重耐药 TB——TB 对异烟肼和利福平耐药，伴或不伴其他耐药。 核酸扩增试验（NAAT）——该试验可检测核酸片段，可直接、快速和特异性的从不同临床样本中发现结核分枝杆菌。 TB 病案管理员——一旦 TB 诊疗机构接诊 TB 患者，TB 病案管理员会直接跟进患者，确保该患者的所有诊断评估和检查结果的完整性，监督及评估患者整个治疗过程。 治疗中断——TB 治疗初始阶段中，抗 TB 治疗中断 ≥ 2 周；或 TB 治疗过程中，间断停药超过 20%。 |
潜伏感染的诊断
框 1：潜伏感染的诊断（2016 版指南更新） 与肺 TB 或喉 TB 密切接触人群、免疫功能低下且有 TB 高危风险人群、来自 TB 高发病率国家现至医院就诊人群，需进行 TB 测试； 潜伏性 TB 测试和治疗上限为 65 岁； 在结核菌素试验中，若硬结直径 ≥ 5 mm，不论有无接种过 BCG（卡介苗），都认为是阳性； 潜伏性 TB 患者若任何 TB 测试提示阳性，则需评估活动性 TB 可能；若活动性 TB 评估后为阴性，则应按潜伏 TB 感染治疗。 |
1. 与 TB 感染者有密切接触的儿童和青少年
对于年龄不到 2 岁、与肺 TB 或喉 TB 患者有密切接触的儿童，TB 诊断流程见图 1。（2016 版指南更新；基于相关研究证据「证据等级从低到高不等」、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。）
图 1. 新生儿和低龄儿童潜伏性 TB 感染诊断流程（2016 版指南更新）
对于年龄在 2 岁到 17 岁之间、与肺 TB 或喉 TB 患者有密切接触的儿童或青少年，应行结核菌素试验。若结果为阴性，则 6 周后再次行结核菌素试验及 IGRA。（2016 版指南更新；基于相关研究证据「证据等级从低到高不等」、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。）
只有在不能或无条件进行结核菌素试验的情况下，才考虑对儿童和青少年只行 IGRA。当需对大样本量儿童或青少年进行筛查时，也可考虑只检测 IGRA。（2016 版指南更新；基于相关研究证据「证据等级从低到高不等」、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。）
2. 免疫功能低下人群
应将免疫功能低下且有 TB 风险儿童的和青少年转诊至专家处就诊。（2016 版指南更新；基于 GDG 经验和意见所得出）
对于有重度免疫功能低下（包括：HIV 患者且 CD4 计数 < 200×106L、实体器官或造血干细胞移植术后）且有 TB 风险的成人，应同时行结核菌素试验和 IGRA。2016 版指南更新；基于相关研究证据（证据等级从低到高不等）、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。
对于其他免疫功能低下且有 TB 风险的成人，可考虑行 IGRA 或 IGRA + 结核菌素试验。（2016 版指南更新；基于相关研究证据「证据等级从低到高不等」、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。）
3. 来自 TB 高发病率国家、现至医院就诊人群
应对这类患者行结核菌素试验。若无条件行结核菌素试验，则行 IGRA。（2016 版指南更新；基于相关研究证据（证据等级从低到高不等）、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出）
活动性 TB 的诊断（见表 1）
表 1 活动性 TB 的诊断（2016 版指南更新；基于质量较低的横断面研究证据和 GDG 经验和意见所得出。）（*为常规影像学检查）
应对下列患者临床标本行快速诊断性核酸扩增试验（NAAT）来检测结核分枝杆菌复合物：
（1）临床疑似 TB；（2）有 HIV 感染；（3）需对结核分枝杆菌进行快速检测，因为结果会影响患者治疗；（4）若诊断为 TB，需大规模排查曾与患者接触过的人。（2016 版指南更新；基于质量较低的横断面研究证据和 GDG 经验和意见所得出。）
对于年龄小于等于 15 岁的儿童和青少年，每个标本（如：自发痰、诱导痰、胃部灌洗液）通常只需进行一次 NAAT（2016 版指南更新；基于质量低到中等的横断面研究证据和 GDG 经验和意见所得出。）
一旦患者被诊断为活动性 TB，应立刻通知相关工作人员，及时排查曾与患者接触过的人，同时评估所需的感染控制措施（框 2）。（2016 版指南未做修改；基于 GDG 经验和意见得出。）
框 2：感染控制措施（2016 版指南更新） 对于 TB 感染患者，若需门诊随访，应尽可能减少门诊随访时间和次数； 当疑似或确诊肺/喉 TB 患者至医院就诊时，应尽可能让这名患者一个人一间房间。如果不能做到这一点，应尽可能将这名患者候诊时间缩短。这可能需要让这名患者优先就诊； 不应让疑似或确诊肺/喉 TB 患者与免疫功能低下患者收治入同一病房； 应告知收治入院的疑似或确诊肺/喉 TB 患者，当他们离开自己病房的时候，需佩戴口罩。口罩至少需要戴到开始治疗 2 周后； 为这类患者提供简单呼吸卫生知识宣教，如：当咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮住嘴巴或鼻子；纸巾使用后应丢弃入垃圾箱中； 对于多重耐药患者，应收治入负压隔离病房； 对于疑似或确诊多重耐药 TB 患者，访客和相关医护人员在接触该名患者时应佩戴 FFP3 口罩。 |
多重耐药 TB
若存在下列多重耐药危险因素，应行快速诊断性 NAAT 来评估有无利福平耐药：
（1）既往曾接受过 TB 药物治疗，特别是那些依从性较差患者；
（2）与已知多重耐药 TB 患者接触过；
（3）出生或居住在世界卫生组织（WHO）认定的 TB 多重耐药高发国家（≥ 5% 新发 TB 病例为多重耐药 TB。）（图 2）。
图 2 2014 年各国 TB 估计发病率
开始实施感染控制措施（见框 2）。（2016 版指南更新；基于质量较低的横断面研究证据和 GDG 经验和意见所得出。）
若 NAAT 提示存在利福平耐药：
（1）继续对 TB 进行感染控制，直到肺 TB 或喉 TB 被完全除外。；
（2）应通过多学科小组共同参与治疗，小组成员应有治疗多重耐药 TB 经验；
（3）治疗时应至少有 6 种对结核分枝杆菌敏感药物可供选择；
（4）评估患者对二线药物耐药情况。
（2016 版指南更新；基于 GDG 经验和意见所得出。）
潜伏感染的治疗
对于潜伏 TB 感染患者（包括：合并 HIV 感染或年龄小于 65 岁患者），可从下列 2 种治疗方法中任选其一：
（1）3 个月异烟肼（和吡哆醇联用）+ 利福平；
（2）6 个月异烟肼（和吡哆醇联用）；
（2016 版指南更新；基于从低质量随机对照研究得出的网络荟萃分析、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。）
应根据患者临床特点选择治疗方案。比如：若考虑患者有肝毒性风险，可考虑给予 3 个月异烟肼（和吡哆醇联用）+ 利福平；若担心会与利福霉素发生相互作用（如：HIV 患者或移植后），可考虑给予 6 个月异烟肼（和吡哆醇联用）治疗。（2016 版指南更新；基于从低质量随机对照研究得出的网络荟萃分析、一个健康经济学模型和 GDG 经验和意见所得出。）
若患者有进展为活动性 TB 风险（框 3），不应以任何原因给予潜伏性 TB 治疗，患者需重新评估 TB 危险因素及相关症状。（2016 版指南更新；基于 GDG 经验和意见所得出。）
框 3：活动性 TB 高危人群（2016 版指南更新） HIV、糖尿病、慢性肾脏疾病、矽肺和接受血液透析人群； 年龄小于 5 岁儿童； 过量饮酒或吸毒人员； 实体器官移植人员； 有血液系统恶性肿瘤或接受化疗人员； 接受过胃或空肠旁路手术人员； 使用抗肿瘤坏死因子 α 或其他生物制剂治疗的人员。 |
活动性 TB 治疗
若患者临床特点与 TB 诊断要点相一致，应即刻给予抗 TB 治疗（框 4），而不是等待培养结果后才开始治疗。即使后续培养为阴性，也不应即刻停止治疗。（2016 版指南未做修改；基于 GDG 经验和意见得出）
框 4：活动性 TB 治疗方案（2016 版指南未做修改） 对于活动性 TB、但无中枢神经系统累及患者，可给予下列治疗： 异烟肼（和吡哆醇联用）、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗 2 个月； 继而给予异烟肼（和吡哆醇联用）和利福平治疗 4 个月。 对于活动性 TB、伴中枢神经系统累及患者，可给予下列治疗： 异烟肼（和吡哆醇联用）、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗 2 个月； 继而给予异烟肼（和吡哆醇联用）和利福平治疗 10 个月； 根据药敏试验结果调整治疗方案。 |
1. 对每位 TB 患者进行风险评估，明确患者需求，是否该名患者需加强其病案管理（应根据患者个性化制定相应支持性治疗，包括 DOT 在内）（见框 5）。
框 5：加强 TB 病案管理（2016 版指南更新） 应根据患者特点和需求个性化制定相应支持性治疗 DOT 应作为加强病案管理的一部分提供给下列患者： （1）依从性差； （2）既往因 TB 接受过治疗； （3）曾无家可归过或有药物酒精滥用史； （4）在过去 5 年中曾经入狱； （5）有严重精神、记忆或认知障碍； （6）否认 TB 诊断； （7）多重耐药 TB； （8）和临床团队讨论后需要 DOT； （9）病情过重需别人辅助完成服药和治疗。 |
2. 对 TB 患者宣教 TB 知识及相关治疗。
3. 与患者讨论后制定个性化治疗计划。
4. 计划应获得患者同意，并定期对患者进行评估。
5. 与患者协商后制定出院计划，特别是 DOT 患者。
6. 帮助 TB 患者从同伴教育或志愿者组织中获得相应帮助。
（2016 版指南更新；基于相关研究证据（证据等级从低到高不等）和 GDG 经验和意见所得出）
多学科 TB 小组应通过其他措施（框 6）来鼓励 TB 患者遵守治疗计划，避免过早停止治疗。（2016 版指南更新；基于相关研究证据「证据等级从低到高不等」和 GDG 经验和意见所得出）
框 6：鼓励患者遵守治疗计划（2016 版指南更新） 加强病案管理，包括 DOT； 通过提醒信件、宣传手册、电话回访、短信息和应用程序来鼓励患者，语气恰当； 进行健康教育咨询，以病人为中心的随访； 根据患者病情个性化定制有有质量的教育手册； 家庭上门随访； 随机尿样检测和其他监测（如：药品计数）； 帮助患者获得免费 TB 治疗（不论患者是否有英国国民健康保险 NHS），帮助患者在购买处方药时提供帮助； 给予社会和心理支持（包括人文关怀和更广泛的社会支持）； 来自父母和照顾护理人员的建议和支持； 通过激励和支持措施来帮助患者遵守治疗计划。 |
因不良事件停药后重新开始治疗
对于曾因服用抗 TB 药物出现肝毒性而导致治疗中断的患者，应首先除外其他导致急性肝损的病因。待患者转氨酶和胆红素水平恢复正常、肝毒性症状缓解后，应在不超过 10 天时间内重新开始全量序贯服用抗 TB 药物，起始药物可以是异烟肼 + 利福平/乙胺丁醇。（2016 版指南更新；基于质量极低研究证据和 GDG 经验和意见所得出）
对于因药物不良事件中断标准治疗的重症 TB 感染患者，需通过如下方式继续治疗：
1. 对于曾出现肝毒性的 TB 患者，应给予至少两种低肝毒性抗 TB 药物联用，同时与肝脏专家一起定期随访评估药物不良反应。
2. 对于曾出现皮肤不良反应的 TB 患者，应给予至少两种低皮肤不良反应的抗 TB 药物联用，同时与皮肤科医生一起定期随访评估药物不良反应。
（2016 版指南更新；基于 GDG 经验和意见所得出）
CG 疫苗的接种
为了改善 BCG 疫苗接种利用率，应通过各种渠道及时发现符合接种条件人群，包括：初级保健机构新登记人群、产前服务机构、二级三级医院相关科室、受教育人群、法定和志愿者团体或通过调查评估发现。（2016 版指南更新；基于相关研究证据（证据等级从低到高不等）和 GDG 经验和意见所得出）。
关于结核你需要知道的：
1. 与肺 TB 或喉 TB 密切接触人群、免疫功能低下且有 TB 高危风险人群、来自 TB 高发病率国家现至医院就诊人群，应进行 TB 测试。
2. 儿童 TB 的诊断和治疗、多重耐药 TB 的治疗、存在 TB 合并症的患者，应至专家处就诊。
3. 考虑加强 TB 病案管理，包括直接观察治疗（DOT）。
4. 若患者疑似或确诊 TB 感染（肺或喉 TB），应给予实施适当感染控制措施。
ICE 指南更新点：
1. 潜伏性 TB 测试和治疗上限从 35 岁延长到 65 岁；
2. 在结核菌素试验中，若硬结直径 ≥ 5 mm，不论有无接种过 BCG（卡介苗），都认为是阳性；
3. 指南中介绍了对于因药物不良反应中断治疗的活动性 TB 或潜伏 TB 患者，应如何开始重新恢复治疗。
如何实践指南：
1. 对于疑似 TB 患者，首先应评估患者是否有 TB 症状、体征和 TB 危险因素、是否应开始考虑 TB 诊断？
2. 对于确诊 TB 患者，是否应实施感染控制措施；若实施，应实行什么水平的感染控制措施？患者是否需要进行快速诊断性测试来评估耐药情况？
