一名 68 岁典型大叶性肺炎的患者，在致病菌明确的前提下，先后应用多种广谱抗菌药物体温不降，原因何在？临床工作中应警惕感染过程中宿主免疫炎症反应过度的可能。
病例
患者 68 岁，男性，农民， 2015年10月15日 因「发热伴咳嗽、咳痰 4 天」诊断为「社区获得性肺炎」急诊入院。
酗酒 48 年，约 1 斤高度白酒/日；嗜烟 48 年，约 40支 /日。
患者 10月11日 受凉后出现发热，最高达 39.1 ℃，伴畏寒、无寒战，间断咳嗽、咳少许白色黏稠痰、感头疼、乏力、肌肉酸痛、关节疼痛。10月15日 就诊于医院急诊科，肺CT(图 1)示右下肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡；血常规示WBC 1.32×109/L，Neu 63.7% ； PCT 56.8 ng/mL ，急诊予比阿培南抗感染。
图1 为患者 10月15日 的肺CT，提示右下肺炎，慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡
结合患者情况分析如下
1. 年龄＞65 岁，酗酒嗜烟，为耐药肺炎链球菌感染的危险因素；
2. 无基础病、痰少、右下肺炎伴间质性改变；
3. 起病伴流感样症状。我们考虑肺炎链球菌合并非典型病原菌感染可能性大，不除外病毒感染，入院后给予比阿培南联合莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒治疗。
入院当天查血气分析示 I 型呼吸衰竭（吸空气条件下，PO2 56 mmHg）。第二天查肺炎链球菌尿抗原为阳性，支持肺炎链球菌肺炎的诊断；查PCT 降至 47.63 ng/mL， CRP、D-二聚体、ESR、铁蛋白均显著升高。入院第五天（ 10月19日）患者仍高热，复查肺炎链球菌尿抗原仍阳性，提示肺炎链球菌肺炎诊断无误，复查肺CT提示右下肺炎症范围较前进展(图 2)。
图2 为患者 10月19日 复查的肺 CT，提示右下肺炎症范围较前进展
但患者CRP、PCT 持续下降。入院 72 小时内连续送痰培养+药敏，结果阴性，血培养阴性。根据新版社区获得性肺炎指南，该患者初始经验性抗菌药物方案单用莫西沙星即可，在无铜绿假单胞菌感染的情况下，联合比阿培南，存在治疗过度可能。当时我们认为患者高热 4 天合并呼吸衰竭，给予重锤猛击控制感染后可行降阶梯治疗。
后在明确致病菌的前提下，我们也未能及时进行降阶梯治疗，反因治疗无效，考虑耐药肺炎链球菌感染，停比阿培南，换用替考拉宁抗球菌治疗。同时考虑抗感染治疗无效，可能存在感染后继发性机化性肺炎，遂行支气管镜肺活检（TBLB）检查，但病理无机化性肺炎征象。
转归
更换替考拉宁后，患者体温峰值较前下降，PCT 继续下降，但 10月24日 体温再次升至 39.5 ℃，遂加用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg，体温第二天降至正常，未再反复。后口服激素出院，随访中复查肺CT提示右下肺病灶逐渐吸收好转（图3、4）；再行支气管镜肺活检（TBLB）检查，病理仍无机化性肺炎征象。
图3、4 为患者出院后复查的肺CT，提示右下肺病灶逐渐吸收好转
经验教训
对于社区获得性肺炎患者，应按照指南选择初始经验性抗菌药物治疗方案，避免治疗过度；在致病菌明确的情况下，应及时降阶梯治疗；如抗感染治疗无效，应想到宿主免疫炎症反应过度的可能，激素治疗可能会缩短病程，改善预后。但激素应用时机及疗程尚不统一，值得进一步商榷。
本文由青岛市立医院 韩秀迪、刘学东撰写 ，京港感染论坛微信订阅号授权转载
