万古霉素是治疗 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎（以下简称 MRSA 肺炎）的首选药物之一，对于肝肾功能正常的成年人，常规用量为 1 g， 每 12 小时一次。但是，这样的「常规剂量」对某些低体重的成年人可能「超量」，万古霉素谷浓度监测可以帮助我们调整剂量，避免不良反应发生。通过以下这个病例我们可以更清楚了解万古霉素股浓度监测在 MRSA 肺炎治疗中的作用。
病例
患者 63 岁，男性，山西人，2015 年 9 月 11 日 因为「发热，右胸痛、咯脓痰 20 天」诊断「肺炎、肺脓肿」由山西转来中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
患者于 6 年前行喉癌手术，术后放疗 20 天。近 5 年反复进食水后发生呛咳， 2014 年 8 月因肺炎住院治疗后好转。
本次发病第 4 天到当地医院就诊，查外周白细胞 19x109/L，中性粒细胞占 92%，降钙素原（PCT）6.03 ng/mL，血气分析提示 I 型呼吸衰竭，8 月 19 日胸片（图 1）和 CT 显示右下肺实变（一周后复查胸部 CT 右下肺有小空洞形成，提示肺脓肿）。
图 1 为患者 8 月 19 日胸片，提示右下肺实变阴影
当地医院经验性选择头孢哌酮 / 舒巴坦联合左氧氟沙星，但是病情没有好转，体温持续在 39℃ 左右，外周血白细胞没有下降。住院一周后纤支镜检查发现右肺下叶支气管大量脓痰，右下叶支气管一个亚段因充血水肿而狭窄。纤支镜下吸痰培养为 MRSA。
加用万古霉素 1 g ，每 12 小时一次，治疗一周体温虽无明显下降，但外周血白细胞降低到 12x109L，PCT 降低到 0.7 ng/mL。
转入我院后，考虑 MRSA 肺炎诊断明确，继续使用万古霉素 1 g ，每 12 小时一次，3 剂后检测万古霉素谷浓度 20.35 μg/mL。文献报道：万古霉素谷浓度超过 20 μg/mL 肾损害的风险增加。
因此，一看到这样的结果，就将万古霉素减量为 0.5 g， 每 8 小时一次， 两天后复查万古霉素谷浓度为 34.79 μg/mL，说明万古霉素用量仍然偏大，继续减量至 0.5 g 每 12 小时一次，两天后再次复查万古霉素谷浓度降低至 15.67 μg/mL。
转归
万古霉素用药期间 BUN、Cr 没有变化；转入我院治疗一周后体温降至正常，后复查胸片（图 2）提示右下肺实变明显吸收，患者治疗 2 周后好转出院。
图 2 为患者 9 月 21 日复查的胸片，提示右下肺实变明显吸收
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 曹彬撰写 ，京港感染论坛微信订阅号授权转载
