美国胃肠病学会指南:妊娠期肝病的诊治

2016-03-22 19:25 来源:丁香园 作者:步步非烟
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孕妇肝功能异常并不少见,如何恰当处理妊娠期肝病是令消化科会诊医师棘手的一个问题,由于该时期患者与非孕期女性肝病患者不同,诊治过程需要兼顾准妈妈与未出世的胎儿两方的安全,因而如何平衡疾病诊治与母儿安全成为临床处理的一个难点。

为此,美国胃肠病学会(ACG)通过循证方法对临床证据加以筛选与评估,近期在 The American Journal of GASTROENTEROLOGY 杂志上发布了有关妊娠期肝病诊治的最新指南,同时对相关建议作出不同程度的推荐强度,仅供临床医生参考。

初步评估

肝功能检测异常孕妇应等同于非孕患者接受标准检查流程,包括询问完整病史、体格检查以及根据临床指征进行标准血清学化验(强烈推荐;证据水平极低)。根据初步检查评估将患者大致分为两类,一类是肝病与妊娠无关、妊娠前即存在或并发者,另一类是肝病与妊娠有关。另外,还要注意一些生化指标在妊娠期的正常改变(表 1)。

表 1 妊娠期血清学检测正常生理改变
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影像学检查

1. 妊娠期超声检查是安全的,也是孕妇肝功能指标异常提示胆道疾病时首选的影像学检查方法(强烈推荐;证据水平低);

2. 妊娠中期、晚期时可选用磁共振成像(MRI)但不用含钆造影剂的检查方法(有条件的推荐;证据水平低);

3. 计算机断层扫描(CT)对胎儿有致畸作用,也会增加儿童期患血液系统恶性肿瘤风险,但可谨慎使用最小放射剂量(2~5 rads)进行检查(有条件的推荐;证据水平极低)。

内镜检查

1. 妊娠期内镜检查是安全的,但要注意尽可能安排在妊娠中期以后进行(强烈推荐;证据水平低);

2. 内镜检查时可选用哌替啶和异丙酚镇静(强烈推荐;证据水平中等)。

其中,哌替啶是 FDA 妊娠期 C 类用药,通过胎盘可转化成长效去甲哌替啶,因此避免在足月或妊娠晚期反复或长期使用该药镇静影响产程。异丙酚是 B 类用药,起效快、代谢快,尤其适于妊娠期使用,注意用药时监护呼吸功能。目前尚没有妊娠期 A 类镇静药物,要注意避免使用苯二氮卓类镇静剂(D 类药),有致畸风险。

妊娠期胆道疾病管理

1. 在强烈提示孕妇患有胆道疾病干预指征时,可选用经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),如胆源性胰腺炎、有症状的胆总管结石和/或胆管炎。原则上务必减少透视检查中胎儿辐射暴露机会(强烈推荐;证据水平低);

2. 有症状的胆囊炎孕妇应早期接受腹腔镜胆囊切除术的手术干预(强烈推荐;证据水平低)。

妊娠期肝脏肿物处理

(1)无症状的肝血管瘤和局灶性结节性增生不需要在妊娠期常规行影像学检查或监测(强烈推荐;证据水平极低);

(2)肝腺瘤患者应在妊娠期接受超声检查监测肿物进展情况,对于腺瘤超过 5 cm 大小者,应在妊娠前切除肿瘤(强烈推荐;证据水平低)。

6. 妊娠期特有肝病管理

(1)妊娠剧吐(早孕期至妊娠 20 周发病)以支持治疗为主,必要时可能需住院治疗(强烈推荐;证据水平极低);

(2)由于妊娠期肝内胆汁淤积症(IHCP,妊娠中、晚期发病),建议在足月后 37 周时终止妊娠(强烈推荐;证据水平极低);

(3)对于 IHCP 患者应按照 10~15 mg/kg 剂量给予熊去氧胆酸(UDCA),用以改善症状(强烈推荐;证据水平中等);

(4)子痫前期(妊娠 20 周后发病)患者合并肝脏损伤者诊断为重度子痫前期。妊娠 36 周以后,重度子痫前期患者应立即终止妊娠,以减少母儿并发症(强烈推荐;证据水平极低);

(5)HELLP 综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少为特征,妊娠 22 周后发病)患者应立即终止妊娠,特别是在妊娠 34 周以后者(强烈推荐;证据水平极低);

(6)HELLP 综合征患者分娩前应考虑输注血小板至 40000~50000/μL 水平,特别是如果准备行剖宫产者(有条件的推荐;证据水平极低);

(7)妊娠期急性脂肪肝(AFLP,妊娠晚期发病)患者应立即终止妊娠,期待治疗是不合适的(强烈推荐;证据水平极低);诊断标准可参照 AFLP Swansea 诊断标准(见表 2);

(8)所有 AFLP 母亲及其孩子都应行长链 3-羟基酰基-辅酶 A 脱氢酶(LCHAD)分子检测(有条件的推荐;证据水平中等);

(9)对 AFLP 母亲所产婴儿应注意密切监测 LCHAD 缺乏表现,包括低酮酸性低血糖和脂肪肝(有条件的推荐;证据水平极低)。

表 2 .妊娠期急性脂肪肝 Swansea 诊断标准
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合并病毒感染性肝炎管理

1. 表现出急性肝炎的孕妇应检查造成急性肝损伤的常见病因,包括病毒性肝炎,如甲肝病毒(HAV)、乙肝病毒(HBV)、戊肝病毒(HEV)、单纯疱疹病毒(HSV)感染(强烈推荐;证据水平极低);

2. 怀疑 HSV 感染的急性肝炎者应开始阿昔洛韦治疗(强烈推荐;证据水平极低);

3. HBV 感染母亲所生婴儿应采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行主-被动免疫预防,用来预防围生期病毒传染(强烈推荐;证据水平低);

4. 慢性 HBV 感染且病毒载量高(> 200000 U/m 或 >106 log copies/ml)者,应在妊娠晚期接受抗病毒药物替诺福韦或替比夫定治疗,用以减少围生期 HBV 母儿传播(强烈推荐;证据水平低);

5. HBV、HCV 阳性孕妇不应选择剖宫产手术终止妊娠,以预防胎儿发生感染(强烈推荐;证据水平极低);

6. 慢性 HBV、HCV 感染产妇应被允许进行母乳喂养(强烈推荐;证据水平极低);

7. 所有有 HCV 感染风险因素的孕妇都应筛查 HCV 抗体,而没有风险因素者不做筛查(强烈推荐;证据水平低);

8. HCV 感染孕妇应减少有创性检查如羊膜穿刺、有创胎儿监护等操作,以预防 HCV 母婴垂直传播(强烈推荐;证据水平极低);

9. 孕妇不应进行针对丙肝或减少 HCV 母婴垂直传播风险的治疗(强烈推荐;证据水平极低)。

自身免疫性肝炎和其他肝脏相关疾病的管理

1. 患自身免疫性肝炎(AIH)的孕妇应继续糖皮质激素和/或硫唑嘌呤(AZA)的治疗(强烈推荐;证据水平极低);

2. 患原发性胆汁性肝硬化(PBC)的孕妇应继续 UDCA 治疗(强烈推荐;证据水平极低);

3. 患 Wilson 病(WD)的孕妇应继续青霉胺、曲恩汀或锌的治疗,条件允许的情况下减少用药剂量(强烈推荐;证据水平极低);

4. 怀疑有门静脉高压症的孕妇应在妊娠中期行胃镜检查食管静脉曲张情况(强烈推荐;证据水平低);

5. 发现有较大食管静脉曲张的孕妇应用 β 受体阻滞剂和/或经内镜皮圈套扎治疗(强烈推荐;证据水平中等);

6. 有肝移植病史的孕妇应继续除麦考酚酸外的免疫抑制治疗(强烈推荐;证据水平中等)。

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编辑: 罗妍

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