上个世纪 90 年代后期，高效抗逆转录病毒治疗（ART）使高收入国家的 HIV 相关性隐球菌性脑膜炎的发生率显著下降。很多 HIV 研究小组开始认为隐球菌性脑膜炎已经不再是一个公共健康的威胁，继 Horst 教授及其同事研究之后的将近 15 年时间，几乎再没有开展关于隐球菌性脑膜炎治疗的大型临床试验。
然而，正如 Joshua Rhein 及其同事在 The Lancet Infectious Disease 上强调地那样：在非洲国家，离消灭隐球菌性脑膜炎仍非常遥远。HIV 高负担、医疗资源的有限，导致大量患者在 ART 治疗起始时 CD4 细胞计数已经很低。在非洲中部、南部及东部的绝大部分地区，隐球菌性脑膜炎仍然是成人脑膜炎最常见原因，约占 30％～60%。
Rhein 教授及其同事发现，仅仅乌干达地区的一个监测点 1 年内就有 225 位患者入院时诊断为 HIV 相关性隐球菌性脑膜炎。同时，隐球菌性脑膜炎的主要治疗药物仍然为两性霉素 B 脂质体，该药为 50 年历史的老药，毒性较大且只能静脉使用；在非洲很多地方，氟康唑单药口服也是主要的治疗药物，但疗效很差。
HIV 相关性隐球菌性脑膜炎的急性死亡率从 30％～55% 不等，即使在临床试验队列中同样很高。我们亟需新的治疗方法，一种实用的、可负担的、有效的新抗真菌治疗方案。
最近的一项 3 期临床试验数据发现，接受基于两性霉素 B 的联合治疗方案的 HIV 相关性脑膜炎患者死亡率仍高，一项加用激素作为辅助治疗的研究结果同样令人失望；这些结果提示临床对新型、安全、快速抗真菌治疗方案的需求非常迫切。
舍曲林安全、便宜、服用方便，体外研究和一些体内研究证实有抗新生隐球菌的活性。Rhein 及其同事首次给出了舍曲林在 HIV 相关性隐球菌脑膜炎中的治疗数据。该研究共纳入 HIV 相关性隐球菌性脑膜炎患者 172 例，患者随机分组，分别接受 200 mg/天，300 mg/天，400 mg/天的舍曲林诱导治疗 2 周，然后接受 200 mg/天舍曲林巩固治疗 8 周。
初步结果为 2 周时脑脊液的隐球菌清除率（早期抗真菌活性），发现接受舍曲林治疗者平均脑脊液隐球菌浓度下降 0.37 CFU/mL/天，12 周内无患者复发，免疫重建炎性综合征（IRIS）的发生率为 5%。4 级（威胁生命或致残）及 5 级（死亡相关）不良事件的发生率在 100～200 mg/天及 300～400 mg/天剂量组无差异，患者对该药耐受良好。同时作者根据剂量为 400 mg/天时的血浆药物浓度推算了其在脑脊液中可能浓度。
然而，我们在解释早期抗真菌活性及初始临床试验的结果数据时仍需谨慎。虽然这些包含舍曲林方案的早期抗真菌活性优于同中心的两性霉素 B 联合氟康唑治疗的历史数据，但是不同的临床试验结果之间存在差异。
因此，我们需要随机对照临床试验来进一步证实舍曲林相比两性霉素 B 的效果。我们需要谨慎解释这些初步结果的另一个原因是目前并没有发现舍曲林的剂量与抗真菌活性存在相关性。该研究中真菌清除最快的是舍曲林剂量为 200 mg/天的治疗组，然而药代动力学方面的数据提示想要得到可靠的脑脊液治疗浓度可能需要提高药物治疗剂量。
目前隐球菌性脑膜炎在非洲国家仍然是一个巨大的临床挑战。尽管 ART 已经普及十余年，但是隐球菌性脑膜炎的发病率仍居高不下，但发病人群的特征正在逐渐改变。与我们在非洲东部的临床试验结果相一致，Rhein 及其同事也发现接近半数的隐球菌性脑膜炎患者出现于开始 ART 治疗后。
尽管 HIV 检测和治疗已经普及，隐球菌性脑膜炎常出现于那些非常晚期才发现的 HIV 感染患者或者应用目前治疗无效的患者。有趣的是，在乌干达地区主要的 HIV 感染者是女性，但在 Kampala 将近 2/3 的合并隐球菌性脑膜炎的患者为男性。Rhein 及其同事发现接受基于传统两性霉素 B 治疗的隐球菌性脑膜炎患者死亡率高（3 个月死亡率为 40%），药物相关不良反应常见。
安全有效、给药方便的 HIV 相关隐球菌性脑膜炎治疗药物，可以避免 2 周疗程的两性霉素 B 治疗并减少数千非洲患者的死亡。舍曲林可能成为这样的药物，但是在推荐于治疗隐球菌性脑膜炎之前，我们需要 Rhein 及其同事正在进行的更大规模的随机试验的结果。
