使用宫内节育器（IUD）与几种严重感染有关，包括侵袭性 A 组链球菌病（GAS）、以及由葡萄球菌、链球菌属、放线菌引起的中毒性休克综合征（TSS）。IUD 引起 TSS 和脓毒症休克虽罕见，但早期识别并积极治疗对预防灾难性后果至关重要。
本文报道了一例在免疫健全患者身上同时发生 GAS TSS 及溶牙放线菌血症相关盆腔脓肿并形成可疑脓毒性栓子的少见病例。
病史简介
50 岁女性，高血压病史，既往体健。入院前 2 天出现全身乏力、恶心、呕吐，继而腹泻，水样便。入院当日，患者因严重恶心不能耐受经口进食。患者否认与任何病患接触史、近期抗菌药物使用史、旅游史及特殊饮食摄入史，否认炎症性肠病病史。
急诊查血压低（收缩压 70 mmHg），发热（38.3℃）。给予 4L 生理盐水的积极扩容，临床改善甚微，遂予去甲肾上腺素升压，继续补充 1L 液体，并收入 ICU 进一步诊治。
实验室检查
入院检查示白细胞计数明显升高（12.1×109），33% 为杆状核粒细胞，血乳酸 7.7 mmol/L，肌酐从正常升高至 229μmol/L，提示急性肾损伤。腹部及盆腔平扫 CT 示直肠炎，宫内节育器在位。入院尿检、血培养、肝酶、胸片、呼吸道病原体及粪便检查均未能提示感染来源。
鉴别诊断
患者初步诊断为休克，可能继发于低血容量并不明来源的感染所致的脓毒症性休克。鉴于唯一有价值的线索为 CT 提示直肠炎和宫内节育器在位，首先推定感染源来自肠道或盆腔，给予患者静脉环丙沙星及甲硝唑治疗，随后更改为氨曲南联合甲硝唑。
然而，第 3 天行内窥镜检查示肠道内仅有轻度水肿，追问病史患者仅在入院前 24 h 出现消化道症状，此前并无炎症性肠病、直肠炎或其他消化道疾病病史，因此考虑肠道感染引起脓毒症休克的可能性不大。
因休克未得到控制，治疗上予加用万古霉素，在找不到其他感染源的情况下，在第 4 天移除了患者的宫内节育器。该节育器为非铜（激素）型，患者于 5 年前置入，且在置入后停经。患者否认任何性传播疾病史，否认五年内有卫生棉条使用史，仅与其丈夫有性生活。
此时，患者已进展为急性肝损伤（TBIL34.2μmol/L、ALP1.9μkat/L，INR1.5），同时还出现肾功能衰竭，无尿，需要透析治疗。
第 5 天，患者血白细胞高达 40.0×109/L，胸-腹-盆腔增强 CT 示散在模糊影，考虑为脓毒性栓子，以及边缘无强化的骶骨前积液。
图 1. 双肺散在模糊影，考虑脓毒性栓子
随后，第 4 天血培养回报革兰阳性球菌及杆菌，培养结果示化脓性链球菌/血链球菌（ Streptococcus sanguinis）及溶牙放线菌。第 6 天，IUD 培养示 GAS 生长。先后行经胸壁及食道超声心动图均未见赘生物形成。口腔 CT 扫描示无龋齿、脓肿及骨髓炎。且患者口腔卫生良好，否认近一年接受过牙科操作。
治疗
血培养结果明确后，针对 TSS、盆腔放线菌病并覆盖链球菌血症，参考药敏实验，调整抗生素方案为：静脉克林霉素（600 mg，q8 h）+氨苄西林舒巴坦（3 g，q6 h）。其肾功能得到恢复，第 8 天停止透析。
第 12 天复查增强 CT 示肺部模糊影较前改善，但盆腔脓肿增大，且有边缘强化。随即对盆腔脓肿进行引流及培养，5 天未见细菌生长，未继续进行培养监测放线菌属或其他厌氧菌生长。
图 2. 边缘强化的盆腔脓肿。
选择氨苄西林舒巴坦而非青霉素的原因有二，一是考虑覆盖盆腔脓肿引流液可能没有培养到的厌氧菌，二是考虑患者首次 CT 检查提示的直肠炎，或由常见于远端结肠的革兰氏阴性菌引起。
转归与随访
在延长静脉抗菌药物疗程后，患者不再发热，并于第 18 天出院。总的治疗方案为静脉氨苄西林舒巴坦（3 g，q6 h）治疗 3 周后，序贯口服青霉素类（500 mg,q6 h）6-12 个月，以治疗盆腔放线菌病。
在随访过程中，患者症状逐步得到改善。出院后 2 个月内，其腹痛完全缓解，肝肾功能恢复正常。复查腹部、盆腔 CT 示盆腔积液体积减少，部分边缘强化。同时在右下象限，出现新的边缘强化的积液，考虑持续感染性病灶。目前患者仍在随访和密切观察中。
讨论
1. 诊断
IUD 相关感染重症表现如 TSS 或盆腔放线菌病罕见，无论是 TSS 还是盆腔放线菌病诊断都存在挑战。
根据 CDC 标准，皮疹是非链球菌 TSS 的诊断标准之一，而 GAS TSS 也可出现可剥脱性红斑疹，给诊断带来困难。本例患者完全符合 GAS TSS 诊断：IUD 分离到 GAS（通常为无菌部位），低血压（收缩压 ≤ 90 mmHg），肝、肾功能不全。
2. IUD 相关 TSS
随着高吸收量卫生棉条退出市场，TSS 的发病率显著降低，而 IUD 相关脓毒性休克较少见，IUD 相关的 TSS 更加罕见。
在有限的文献报道中，引起 IUD 相关 TSS 的病原体包括葡萄球菌、链球菌、GAS，这些病例多为致命性，患者或经历双侧输卵管切除甚至子宫切除来控制感染。此外也有一些置入 IUD 后严重并发症的报道，诸如子宫附件炎、腹膜炎甚至败血症。
除了 IUD，TSS 还与一些其他妇科感染相关，如 GAS 相关阴道炎，此外也有屏障避孕，如子宫帽使用相关的 TSS 报道。
3. 治疗
TSS 是一种将细菌分泌的毒素作为超抗原导致的状态。TSS 的治疗需要快速识别该综合征，除了迅速控制感染源外，启动具有抗毒素效果的药物治疗也同样重要。
研究表明克林霉素可抑制链球菌致热内毒素超抗原的产生。尽管如此，克林霉素在 TSS 的治疗中处于β-内酰胺类抗生素的辅助用药，并未充分得到利用。本例患者在给予高剂量静脉克林霉素后临床症状得以迅速改善，可能与其强效的毒素抑制作用有关。
4.盆腔放线菌病
除了感染的 IUD 引起 TSS，腹盆腔放线菌病是另一种与 IUD 使用相关可怕的感染性并发症。
由于对生长条件要求苛刻，在血液中分离到放线菌属很少见。其最常见的感染部位为头颈部及胸腔，腹盆腔放线菌病罕见，但也随着 IUD 的使用其发病率逐渐增加。
据报道，8％～20% 的 IUD 都会发现这一细菌，且随着 IUD 的使用时间延长（超过 4 年），假性肿瘤性盆腔放线菌病，及类似腹膜肿瘤播散的腹壁放线菌并都会增加。
IUD 进展为多个盆腔脓肿的放线菌病极为罕见。此外术前诊断放线菌病也非常困难，仅有 17% 的盆腔放线菌病得到术前诊断，因此需要临床医生多加怀疑，并开始经验性抗菌药物的治疗。
值得注意的是，放线菌属感染往往为多重细菌感染。正如本例，口腔检查未提示任何异常，而 CT 示边缘强化的盆腔脓肿，IUD 很可能正是多重感染源。移除感染的装置对这类病例控制感染十分重要。
5. 脓毒性栓子
本例中，患者胸部 CT 提示脓毒性栓子，或源于溶牙放线菌，或源于化脓性/血链球菌，或二者皆有，但前者尚无引起感染性心内膜炎（IE）的报道，而引起 IE 的血链球菌往往来自口腔。
由于经胸壁及经食道心动超生图均未提示心内膜赘生物形成，此前有文献报道无心内膜炎时，与链球菌性 TSS 相关的脓毒性肺栓塞，这种解释在本例中似乎最为合理。
6. 血培养
在使用多种抗菌药物后，患者依然出现血培养阳性令人费解。未控制感染源（移除 IUD）是一种可能，而培养阳性的血标本恰好来自 IUD 移除当天，也提示菌血症或因移除 IUD 导致。
梳理整个病程，患者因 IUD 感染起病并持续加重，在移除 IUD 后，即使对抗菌药物有所缩减，病情依然迅速好转。此外，IUD 移除过程并无并发症发生，移除后无血液动力学改变、发热和失代偿表现，因此 IUD 移除本身导致血培养阳性似乎并不成立。
知识要点：
迅速诊断 TSS，尤其在皮肤没有受累的情况下，通过早期抗菌药物治疗减少致死、致残及毒素相关的病理状态至关重要；
TSS 和盆腔放线菌病是与 IUD 相关的感染性综合征，二者的诊断都需要临床医生在遇到使用 IUD 患者时保持警醒和怀疑，能够发现和整合这些难以识别的临床综合征，一旦治疗拖延，这些综合征都可能会让患者付出生命的代价；
迅速移除感染病灶（本例中的 IUD）是 TSS 或盆腔放线菌病控制感染源的关键所在。
附：TSS 诊断标准
TSS 临床表现多样，诊断困难。其主要表现为急性出现的发热、低血压、多器官损伤，常因消化道黏膜损伤伴有呕吐及腹泻。GAS 和葡萄球菌属常与 TSS 相关。以下为 CDC 对 GAS 相关和非 GAS 相关的 TSS 诊断标准。
1.链球菌中毒性休克综合征（CDC 2010 定义）
（1）低血压：成人收缩压低于等于 90 mmHg，<16 岁儿童低于该年龄段 50% 区间；
（2）累及以下 2 个或以上器官出现损伤：
肾功能不全：肌酐 ≥ 177μmol/L(成人) 或高于年龄段正常上限 2 倍。对已有肾病患者，肌酐较基线升高 2 倍以上；
凝血功能障碍：血小板 ≤ 100×106 /L)或出现 DIC；
肝损伤：ALT、AST 或 TBIL 高于正常上限 2 倍，对已有肝病患者，较基线升高 2 倍以上；
急性呼吸窘迫综合征：无心衰时出现急性弥漫性肺浸润及血氧下降，或弥漫性毛细血管渗漏，表现为急性出现的全身水肿，胸、腹腔渗出伴低蛋白血症；
全身红斑疹，或可剥脱；
软组织坏死，包括坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽。
（3）分离 A 组链球菌。
疑诊：符合临床定义，缺乏其他可解释的病因，并自非无菌部位分离到 A 组链球菌；
确诊：符合临床定义，且于通常无菌部位（血、脑脊液、或少见的关节、胸腔、心包积液）分离到 A 组链球菌。
2. 中毒性休克综合征（非链球菌）（CDC 2011 定义）
临床标准：
（1）发热：体温 ≥ 38.9℃；
（2）皮疹：弥散性红斑疹；
（3）剥脱：皮疹出现后 1-2 周剥脱；
（4）低血压：成人收缩压低于等于 90 mmHg，<16 岁儿童低于该年龄段 50% 区间；
（5）多器官受累（3 个或以上如下器官/系统）
消化道：起病时呕吐、腹泻；
肌肉：严重肌痛或肌酸激酶升高至少至正常上限 2 倍；
粘膜: 阴道、口咽或结膜充血；
肾：血尿素氮或肌酐升高至正常上限 2 倍以上，或尿沉淀示脓尿而无尿道感染；
肝脏：TBIL、ALT、AST 升高至正常上限 2 倍以上；
血液：血小板<10 万/mm3
中枢神经系统：无发热和低血压时出现定向力障碍或意识改变，无神经系统定位体征。
实验室标准
以下检查结果阴性:
（1）血或脑脊液培养（血培养葡萄球菌可为阳性）；
（2）洛杉矶斑点热、钩端螺旋体病或麻疹血清学阴性。
疑诊：符合实验室标准，上述临床标准中符合 5 条中的 4 条；
确诊：符合实验室标准和 5 条临床标准，包括剥脱（患者在出现剥脱前死亡除外）。
