自发性细菌性腹膜炎：如何选择抗菌药物

肝硬化患者并发细菌性感染的风险增高，特别是并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）。SBP 定义为非腹腔内外科手术可治愈的感染源造成的腹水感染。SBP 患者的症状体征包括：发热，腹痛，精神状态的改变，腹水白细胞计数 ≥ 250/μL；大约一半的患者腹水细菌培养阳性。该感染与高死亡风险相关。

SBP 可分为社区获得性（发病前 7 天内未应用抗菌药物，入院后 72 小时内发生的 SBP），与医疗相关的（广泛暴露于医疗机构和/或发病前 7 天内接受抗菌药物治疗）和院内感染（SBP 的症状体征发生于入院 72 小时之后）。

社区获得性 SBP 是由消化道细菌移位至腹水导致，比如大肠杆菌和克雷伯杆菌，也可发生链球菌和葡萄球菌感染。当前指南建议对社区获得性 SBP 的初始经验性治疗为静脉注射第三代头孢菌素，然而对于之前未应用过喹诺酮类抗菌药物，未出现呕吐、休克、肝性脑病 2 期或以上，血肌酐<3 mg/dL 的患者可口服氟喹诺酮来治疗 SBP。

广泛医疗暴露的患者多重耐药菌定植和感染的风险增加。欧洲的研究数据表明，越来越多的 SBP 患者是由多重耐药菌感染导致，这些患者往往是预防性应用氟喹诺酮类药物，经常与医疗系统接触和存在院内 SBP。

有研究表明，应用氟喹诺酮预防性治疗的 SBP 住院患者中，18% 被培养确诊为多重耐药菌感染。最近，来自西班牙的一项研究表明，多重耐药菌导致的 SBP 占社区获得性感染患者的 7%，占与医疗系统频繁接触患者的 22%，占院内感染患者的 41%。

应用三代头孢菌素作为初始经验性治疗的患者中，其耐药性可导致 33% ～ 75% 治疗无应答，进而引起存活率下降。因此，最近欧洲专家组建议应用广谱抗菌药物治疗院内 SBP。

帕多瓦大学的研究人员进行了一项关于经验性治疗院内 SBP 的随机对照研究，分为头孢他啶组（2 g Q 8 h 或根据肾功调整剂量；C 组）与美罗培南（1 g Q 8 h 或根据肾功调整剂量）加达托霉素组（6 mg/kg/日或根据肾功调整剂量）（M/D 组）；所有患者同时予标准支持疗法和白蛋白治疗。

M/D 组入组 15 名患者，C 组入组 16 名患者。M/D 组患者的感染更有可能被控制（86.7% 比 25%）。无应答者更有可能是已接受诺氟沙星预防性治疗。总体来说，M/D 组和 C 组的 30 天或 90 天非移植存活率没有差异（30 天为 86.7% 比 81.3%，90 天为 79.4% 比 68.8%）。

这些研究结果表明，美罗培南联合达托霉素为院内 SBP 的首选方案。但该方案不能用于所有院内 SBP 的经验性治疗，基于各地细菌流行病学的不同，需制定个体化的经验性疗法。