究竟是社区获得性肺炎、机化性肺炎还是肺结核?

2016-04-22 16:33 来源:京港感染论坛 作者:于向艳、万钧、刘颖梅、李丽娟、王一民、刘智博、曹彬
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病例概述

中年男性,长期大量吸烟、酗酒,以「咳嗽、咳痰、发热」就诊,白细胞计数、中性粒细胞百分比、PCT、CRP 等炎症指标均较高,肺部影像见右肺中叶渗出实变影,最初诊断「社区获得性肺炎」。

经验性抗感染治疗后,症状体征和炎性指标一度改善,但复查肺 CT 病变范围扩大,肺穿刺病理诊断为机化性肺炎,给予激素治疗后呼吸困难加重,这是为什么?直到痰结核菌 Gene-xpert 核酸检测阳性,真相才水落石出,经抗结核治疗,患者好转出院。

诊治过程

患者张某,男性,52 岁,主因「间断咳嗽、咳痰、发热 21 天,加重 7 天」以「肺部感染」于 2016 年 2 月 21 日收入院。

2000 年患肺结核,治疗 3 个月后停药。吸烟史 30 余年,每日 2-3 包,饮酒史 30 余年,平均每日饮白酒 100 mL 左右。2016 年 2 月 1 日受凉后出现咳嗽、咳痰,痰黄量多,伴有发热,体温最高达 38.5℃,口服「罗红霉素、对乙酰氨基酚」,2 天后症状好转停药。

2 月 14 日再次出现咳嗽、咳痰、发热,为大量黄色黏液痰,体温 38℃ 左右,口服头孢类药物,咳嗽、咳痰逐渐加重,肺 CT 示右肺中叶渗出性实变影(图 1),诊断「肺炎」,左氧氟沙星治疗后,病情加重,转来我院。

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图 1 患者 2 月 14 日肺 CT 示右肺中叶渗出性实变影

入院当天 WBC 13.21×109/L,NEUT% 89.8%;PCT 42.11ng/mL;ESR 86 mm;氧合指数 124 mmhg,体温 39℃,考虑社区获得性肺炎(CAP),因患者既往有大量吸烟、饮酒史,且院外已使用抗菌药物。

有耐药细菌感染风险,故入院后经验性给予「头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素」抗感染治疗。肺泡灌洗液培养示肺炎克雷伯杆菌(ESBL 阴性),根据药敏,调整抗感染药物为哌拉西林/他唑巴坦。经过治疗后体温降至 38.5℃ 左右,无呼吸困难,咳嗽减轻,氧合指数 333 mmhg。

2 月 27 日复查低剂量肺 CT 示右肺上叶、中叶实变影范围扩大,右肺下叶新出现渗出性病变(图 2)。2-1_副本_副本.jpg
图 2 患者 2 月 27 日复查低剂量肺 CT 示右肺上叶、中叶实变影范围扩大,右肺下叶新出现渗出性病变

为明确肺部病变进展原因,2 月 29 日右肺穿刺,送病原学及病理检查,病原学未见致病菌,病理示「正常肺泡结构消失,可见纤维组织增生、机化,并向肺泡腔内突出,可见急慢性炎细胞聚集,肺泡腔内见纤维素渗出」(图 3)。考虑机化性肺炎,在抗感染治疗同时,加用甲泼尼龙 40 mg 每日一次,5 天后患者病情仍未好转,且出现呼吸困难,氧合指数下降至 254 mmhg。

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图 3 2 月 29 日患者右肺穿刺病理检查结果示正常肺泡结构消失,可见纤维组织增生、机化,并向肺泡腔内突出,可见急慢性炎细胞聚集,肺泡腔内见纤维素渗出

结合患者既往患肺结核,未予全程治疗,平时大量吸烟饮酒,此次经验性抗感染治疗肺部病变范围扩大,不排除结核活动,故行痰结核菌 Gene-Xpert 核酸检查,3 月 6 日该检查回报阳性(利福平敏感),立即停用激素,加用四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇),1 周后体温正常,咳嗽咳痰减轻,呼吸困难改善。

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图 4 患者住院期间主要症状和化验检查变化趋势表格

经验教训

1、长期大量吸烟、饮酒,宿主免疫功能受损,有革兰阴性肠杆菌感染可能,该病例肺泡灌洗液培养证实为肺炎克雷伯杆菌;

2、机化性肺炎是一种肺炎症反应过程,以远端细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡腔内充填肉芽样组织为主要病理特征。细菌(包括结核分支杆菌)、病毒都可以引起机化性肺炎。病理诊断为机化性肺炎后,还应该积极寻找病因,针对病因治疗,而不能一味依靠激素;

3、既往患有肺结核,未进行足疗程治疗,体内结核在免疫功能低下时容易活动。多次痰涂片,支气管肺泡灌洗液涂片均未发现抗酸杆菌,这说明痰或者支气管肺泡灌洗液抗酸染色敏感性太低,容易漏诊肺结核;而且,即使抗酸染色阳性,也不能区分结核分支杆菌和非结核分枝感染。

4、痰结核菌培养是诊断的金标准,但是耗时长,难以提供快速病原学结果。痰结核菌 Gene-Xpert 核酸检测敏感性与结核菌培养相当,而且可以准确区分结核分支杆菌,并提供利福平耐药信息,是临床值得推广的结核分支杆菌病原诊断的好方法。

本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部  于向艳(河北省中医院进修医生) 万钧 刘颖梅 李丽娟 王一民 刘智博 曹彬撰写,京港感染论坛微信订阅号授权转载。

编辑: 文千月

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