戊型肝炎病毒（HEV）是一种在全世界范围内广泛传播的病毒。在较为贫穷的发展中国家，该病毒经粪-口传播；在发达国家主要经未煮过或未煮熟的肉类传播。过往的临床报告中发现，由于实体器官移植患者的免疫功能下降，HEV 可引起肾病及症状性冷球蛋白血症。
然而，最近法国 Guinault 教授等在 AJKD 上发表了一例 HEV 导致免疫功能正常的患者出现冷球蛋白血症性新月体和膜增生性肾小球肾炎的临床病例报告，再次强调了 HEV 的危害。 一起来学习一下该病例的诊治过程。
病例介绍
患者为 48 岁男性法国人，因疲劳、下肢中度肿胀及高血压（血压 160/90 mm Hg）入院，无其它临床表现。既往史无特殊。入院前一个月曾出现发热（体温 38℃）、腹痛及黄疸。患者未曾出国，但曾摄入猪肉制品。
化验提示患者血肌酐 3.63 mg/dL（相当于 eGFR 为 19 mL/min/1.73m2），血白蛋白 2.6 g/dL。尿检显示为血尿（46 个红细胞/hpf）。尿白蛋白-肌酐比为 3 g/g。谷丙转氨酶（ALT）水平是正常值上限的 3 倍（图 1A）。肾脏与肝脏的超声影像无明显变化。
类风湿因子水平为 49U/mL（正常范围 0~25U/mL）。C3 与 C4 水平处于正常范围。未检测到抗核小体抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体以及抗可提取核抗原、双链 DNA、肝肾微粒体、平滑肌细胞、线粒体与肾小球基底膜抗体。血清学也排除了 A、B、C 型肝炎病毒、HIV、巨细胞病毒与 EB 病毒感染的可能。尿液及血液培养显示无微生物，C 反应蛋白处于正常范围。
图 1为患者病程与肾活检结果。对补体经典途径的检查未发现异常。肾活检标本（苏木精-伊红 HE 染色；B 图×200 倍；C 图×400 倍）伴纤维样坏死的小叶膜增生性渗出性肾小球肾炎、伴鲍式囊破裂的细胞性新月体以及肾小球血管极的纤维样坏死。D图免疫荧光镜检显示的免疫球蛋白 G沉积 [ 对 IgM、C3 及 C1q 的染色结果亦呈阳性（未拍照）]。E 图确诊后第 135 天肾活检样本（HE 染色；×200 倍）显示渗出性增生下降与血管炎病变
缩略词：ALT，谷丙转胺酶；HEV，戊型肝炎病毒；ND，未检查；UPCR，尿蛋白肌酐比。
免疫法检测到抗 HEV 免疫球蛋白 G（IgG）与 IgM，血清 HEV RNA 拷贝数为 每毫升960。由于未能扩增 HEV RNA 至足够数量，因此无法检测其基因型。同时还检测到伴有单克隆 IgG κ轻链的 II 型冷球蛋白血症（76 mg/L）。为确定冷球蛋白中是否存在 HEV，分析人员将血清中的冷球蛋白沉淀并通过 Wantai 免疫法测定抗 HEV IgG 与 IgM。另外还基于 PCR 技术检测了 HEV RNA。
在冷球蛋白沉淀物里检测到抗 HEV IgG 与 IgM。骨髓活检排除血液疾病的可能性。肾活检显示伴纤维样坏死的小叶膜增生性渗出性肾小球肾炎以及伴鲍曼囊破裂的细胞性新月体（图 1B 与 1C）。免疫荧光镜检显示内皮细胞下有 IgM、IgG、纤维蛋白原、κ 与 λ 轻链及补体成分的沉积（图 1D）。
患者接受了 7 次血浆置换和糖皮质激素冲击（1 mg/kg/天，共 18 天）治疗。由于在入院 1 周后血清 HEV RNA 拷贝数降至 每毫升164，因此并未给予患者利巴韦林治疗。患者接受雷米普利（1.25 mg/天）。在随访期内，患者肾脏与肝脏相关参数均得以改善，HEV RNA 与冷球蛋白血症也检测不到。确诊后第 135 天进行的肾活检显示渗出性增生下降且双轮廓清晰。
该项病例报告首次发现，即使在免疫功能正常的患者中，HEV 仍可导致肾病的发生。在临床中若遇到不明原因的肾小球疾病时，在综合评估病患情况后也可考虑是否由 HEV 所致。尽管目前在免疫功能正常的患者中尚无明确有效的治疗 HEV 感染的方法，但从实体器官移植患者中的经验来看，利巴韦林可能是一个较好的选择。
