最新指南:15 个病毒性肝炎常见问题

2016-05-04 14:09 来源:丁香园 作者:刘遥
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近日,英国性健康与艾滋病协会(BASHH)发布了甲型、乙型和丙型肝炎病毒的管理指南。该指南更新了 2008 年发布的指南,旨在帮助医生实施对甲型、乙型和丙型病毒性肝炎的诊断、管理和预防的工作。该文章发表于近期的  International Journal of STD & AIDS   杂志。

下面就其主要推荐意见向临床工作者做一阐述。

急性肝炎

当患者表现为急性病毒性肝炎的症状时我们需要做什么?

通过肝功能检测(Liver Function Test,LFT),凝血功能和肝炎血清学指标(包括 HAV IgM,HBsAg,抗- HCV/HCV RNA,HEV 血清学/PCR)来评估感染的严重程度。并通知相关公共卫生部门,对接触者进行追踪随访。

甲型肝炎

1. 哪些无症状患者需要筛查既往 HAV 感染的证据?

免疫状况未知的高危患者和没有明确的完整的 HAV 疫苗接种史的人群需检测 HAV 总抗体;男男性接触者(MSM)、注射毒品的人群(PWID)、HBV+、HCV+ 和 HIV+ 的患者。

2.  如果这些无症状患者的 HAV 总抗体检测是阴性时,我们需要做什么?

高危人群需接种甲肝疫苗,可应用单价疫苗,对甲肝、乙肝都无抗体的情况下,可接种甲肝、乙肝联合疫苗;探讨更安全的性行为以降低感染风险。

3. 如果患者诊断为急性甲型病毒性肝炎,需要我们做什么?

在出现黄疸之前两周和之后一周的时间段内,如有高危 MSM 接触,需告知性伴侣。传染期内建议患者避免食品加工的工作,避免非保护性行为。怀孕期妇女需被告知流产和早产的风险增加,如果症状进展需进一步就诊。母乳喂养的风险暂不明确。

4. 如果与急性甲型病毒性肝炎的患者有过接触怎么办?

筛查 HAV 感染的证据。如果在出现黄疸之前两周和之后一周的时间段内,有过高危性行为,并且对甲肝没有免疫力或既往未曾接种过疫苗,则需接种 HAV 疫苗。对于高危人群(同时感染乙肝或丙肝,慢性肝炎,HIV + 或年龄 >50 岁),除了接种疫苗外,需予人类正常免疫球蛋白(HNIG)250~500 mg 肌肉注射。如果肝炎类型不明,亦予乙肝暴露后预防措施。

乙型肝炎

1. 哪些无症状患者需要筛查既往/现症 HBV 感染的证据?

MSM、性工作者、PWID、HIV+ 患者、性侵受害者、从乙肝流行地来的无症状患者、针刺伤受害者和性伴侣为乙肝阳性或高危患者推荐行乙肝检测。抗-HBc 抗体和/或 HBsAg 检测来评估感染所处阶段及其传染性。

2. 如果这些无症状患者对乙肝病毒无免疫力,需要我们做什么?

高危患者,予接种单价乙肝疫苗,在甲肝、乙肝都无抗体的情况下,可接种甲肝、乙肝联合疫苗。注意性行为安全以降低感染风险。

超快速接种疫苗计划(0,1,3 周),在第三次接种后的 4~12 周可使 80% 的接种者出现抗-HBs 抗体应答。在 12 个月时予加强针可使该比例升高至 95%。一旦出现免疫力,单价疫苗提供的保护可持续 >20 年。

HIV+ 患者中的 7%~88% 可对疫苗产生应答,但是抗体滴度低于 HIV- 的个体,并且该应答与 CD 4 计数、最低点 CD 4 计数和 HIV 病毒载量相关。为了提高非应答者的应答反应,如果 CD 4 计数升至 500/mm3 以上时就予接种疫苗,或应用更大剂量或更频繁接种。

3. 如果患者诊断为急性乙型病毒性肝炎,需要我们做什么?

有证据表明,抗病毒药可防止急性肝衰竭(ALF)的发生,降低急性重度感染患者的发病率和死亡率。建议患者避免无保护性行为,除非 HBsAg 转阴或其伴侣已成功接种疫苗。

接触者追踪包括在传染期内有过任何形式的性接触或公用针具者,传染期为出现黄疸前两周直至患者的表明抗原转阴。不建议患者捐献器官及精子,不建议献血。

4. 如果患者诊断为慢性乙型病毒性肝炎,需要我们做什么?

监测疾病的发展,筛查肝癌相关指标,予相应治疗。筛查甲肝、乙肝、丁肝免疫力。母亲感染乙肝病毒,如果其子女在出生时未接种疫苗,则需要筛查乙肝。对于怀孕期妇女,需告知垂直传播的风险,并需要监测和干预措施来预防垂直传播。

5. 如果与乙肝患者有过接触怎么办?

筛查 HBV 感染或具有免疫力的证据。与乙肝患者有过无保护性暴露或针刺伤者,最好在 12 小时内予 HBIG 500 IU 肌肉注射,理想的是在 48 小时内,超过 7 天之后注射是没用的。

所有没有抗体的性接触和家庭接触,包括已注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)的,均需在 0,1,3 周,12 月或 0,1,2,12 月接种疫苗。如果接触者之前接种过疫苗,并且出现抗体,可不予 HBIG,只予一针加强针。

丙型肝炎

1. 哪些无症状患者应该筛查丙肝?

PWID,HIV+,血友病患者,1990 年前输血或应用血制品供体 HCV 阳性或未知状态下有持续的针刺伤,性伴侣为 HCV 阳性的个体,性工作者,纹身者,从高流行地区移民者,酗酒者。

一般用抗-HCV 抗体来筛查,但是暴露后 3 个月或更长时间之后才可检测到抗-HCV,如果怀疑近期感染,予 HCV RNA 检测。

2. 如果高危人群为 HCV 阴性,需要做什么?

安全性行为以降低感染风险。不公用贴身物品。所有 HIV+ 患者当诊断 HIV 感染时需筛查 HCV,之后每年检测丙肝情况。自身清除丙肝病毒或成功治愈的 HCV 抗体阳性的患者需每年复查 HCV RNA。

3. 如果患者诊断为急性丙型病毒性肝炎,需要我们做什么?

急性 HCV 感染患者每 4 周需随访 HCV RNA 定量;4 周时病毒载量下降小于 2 个 log 值,或 12 周时 HCV RNA 仍阳性的患者需考虑抗病毒治疗。

4. 如果患者诊断为慢性丙型病毒性肝炎,怎么办?

应用以直接作用抗病毒药(DAAs)为基础的治疗方案。应用 DAAs 抗病毒治疗,HIV+ 和 HIV- 患者对治疗的应答是相似的,但需要考虑到 DAAs 和 ART 药物间的相互作用。

HCV+ 母亲生的子女需筛查丙肝,怀孕期妇女需被充分告知垂直传播的潜在风险。也需筛查甲肝和乙肝,如果对两者没有抗体,需接种疫苗。

5. 如果与丙肝患者有过接触怎么办?

筛查既往和现症感染 HCV 的依据。性接触者需规律检测 HCV,鼓励应用安全套。目前没有有效的预防感染的疫苗和免疫球蛋白。

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编辑: 罗妍

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