血透患者是丙肝的高发人群。最近 DOPPS 研究的一项调查显示在透析患者中接受抗丙肝病毒治疗的人数＜5%。近 5 年来随着新的直接作用抗病毒药物（direct-acting antivirals，DAAs）的出现，许多人群中持续病毒应答率可达到 90%。但有关慢性肾脏病（CKD）人群中抗丙肝治疗资料并不多，对于 CKD 患者中丙肝的治疗管理模式是否需要改变？
来自意大利米兰 Maggiore 医院的 Fabrizi 等在 2016 年 3 月 Kidney International 杂志上发表了关于 CKD 患者中丙肝新治疗的综述。
干扰素联合利巴韦林治疗慢性肾脏病人群中丙型肝炎：随机对照研究
包括 11 项临床研究的 meta 分析和两项大规模随机对照研究显示：应用低剂量利巴韦林联合聚二乙醇化干扰素抗 HCV 治疗有更好的疗效，长期透析患者中即使应用 200 mg/d利巴韦林也是安全有效的；由有经验的内科医师选择病人前提下，聚二乙醇干扰素联合小剂量利巴韦林是安全有效的抗病毒治疗方案。
第一代蛋白酶抑制剂在慢性肾脏病患者中的应用
第一代蛋白酶抑制剂联合聚二乙醇干扰素及利巴韦林在 HCV 基因 1 型患者中有较好疗效，三联抗病毒治疗在初治及复发的患者中持续病毒应答分别为 75% 及 85%。
第二波 DAAs 药物在正常肾功能患者中的应用
HCV 基因 1 型至 6 型患者，每日一次的联合药物（sofosbuvir/velpatasvir）治疗 12 周，不管在之前治疗过或未治疗过，以及代偿性或非代偿性肝硬化的患者中，均有非常高的持续病毒应答。
第二波 DAAs 药物在 CKD 患者中应用：C-SURFER
C-SURFER 为一项 3 期随机研究，选取 CKD4-5 期合并有 HCV 基因 1 型感染的患者，随机接受 grazoprevir 100 mg/d 以及 elbasvir 50 mg/d，或者安慰剂（延迟治疗组）治疗 12 周，12 周持续病毒应答达到 94.3%，虽然结果显示疗效满意，但有因不良事件而停药的报告。
第二波 DAAs 药物在 CKD 患者中的应用：RUBY-1
RUBY-1 研究是进行中的多中心 3b 期临床试验，选取 HCV 基因 1 型初治非肝硬化且合并 CKD4-5 期的患者，基因 1a 型患者接受 3D 方案＋小剂量利巴韦林治疗 12 周，12 周病毒持续应答为 95%，不良事件为轻度或中度。
第二波 DAAs 药物在 CKD 患者中的应用：HCV-TARGET 和其它以 sofosbuvir 为基础的治疗
HCV-TARGET 目的是评价不同基线肾功能是否影响包括 sofosbuvir 等在内抗病毒药物的安全性及有效性，初步结果表明，病毒应答率不受肾功能损害影响，但在基线肾功能下降患者中副作用更常见。
以 sofosbuvir 为基础治疗 HCV 相关混合性冷球蛋白血症
新型口服直接作用抗病毒药在此方面的研究非常有限。KDIGO 指南推荐肾病范围蛋白尿或 GFR 快速下降的患者应用免疫抑制剂，建议有轻微肾损害或非肾病范围蛋白尿患者中应用以干扰素为基础的治疗。
结语
总之，HCV 感染合并 CKD 的患者使用 DAAs 治疗可获得很高的持续病毒应答率。但需要引起临床重视的是，在合并严重肾损伤患者中进行抗病毒治疗，安全性是需要考虑的至关重要的因素。
