患者，男性 62 岁，主因「咳嗽 5 天，发热 1 天」以「肺炎」于 2015 年 12 月 17 日收入院。
否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等其他慢性病史。吸烟史 30 余年，3-5 支/日。
患者 2015 年 12 月 12 日接触「感冒」病人后出现咳嗽，4 天后发热，体温最高 40.3℃，伴畏寒、寒战、恶心、呕吐、排黄色稀糊便 1 次。12 月 17 日胸片（图 1）示右肺中野斑片渗出影，血常规：WBC 11.7×109/L、NE% 88%、Hb 134 g/L、PLT 151×109/L。诊断为「社区获得性肺炎 (CAP)」收入院。给予莫西沙星经验性抗感染治疗，同时给予吸氧、止咳、化痰等对症支持治疗。
图 1 2015.12.17 胸片
实验室检查：血气分析（鼻导管吸氧 2L/min）：PH 7.452、PCO2 29.9 mmHg、PO2 77.8 mmHg、BE -3.2 mmol/L；生化：ALB 32.5 g/L、ALT 20 U/L、AST 37 U/L、CK 444U/L、CTNI0.00 ng/ml、TBIL 8.43 umol/L、DBIL2.15 umol/L、Cr 104.7umol/L、Na129.4 umol/L、Cl 93.6 umol/L、K3.8 mmol/L、PCT 14.08ng/ml。
患者入院当晚（12 月 17 日）及第二天（12 月 18 日），持续高热并出现下腹痛，伴恶心、呕吐及腹泻。考虑患者有明显消化道症状及低钠、低氯血症，怀疑军团菌肺炎。行军团菌尿抗原检测阳性（图 2），确诊军团菌肺炎，加用利福平联合抗感染治疗。
图 2 军团菌尿抗原
第二天中午（12 月 18 日 12:30），患者自觉腹痛加重伴头晕、乏力，查体：神志清楚，精神差，BP 85/58 mmHg、SPO2 96%（未吸氧），腹软，右下腹及剑突下压痛，反跳痛+/-。考虑感染性休克可能，立即予静脉补液、同时予完善腹部 CT。经补液后复测患者血压：120/70 mmHg。腹部 CT 结果（图 3）：盆腔积液、脾脏较大且内部密度不均，考虑脾脏破裂出血。
图 3 腹部增强 CT
追问病史，患者本人及家属均否认 3 月内腹部外伤史。下午 16:00 复查Hb 104 g/L，较清晨明显下降，考虑存在脾脏破裂活动性出血，19：00 血色素下降至 78 g/L，行急诊脾脏切除术，术中见腹盆腔大量游离不凝血及凝血块，脾周可见部分血凝块，量共约 3000 ml，脾脏被膜下出血机化，继发脾脏被膜完全撕脱和多发纵行裂伤，伴活动出血。术后病理回报：脾脏被膜破裂，部分被膜缺失代之以凝血块，其下脾实质内见大量及多灶出血，脾实质未见器质性疾病。
术后患者转入 ICU，期间经气管插管气道吸出物送检嗜肺军团菌核酸亦阳性，其他细菌、病毒、支原体、衣原体等病原学检测均阴性。患者经呼吸支持、抗感染及静脉输血、补液等治疗，于 12 月 25 日顺利拔管，住院 3 周出院。
讨论
自发性脾破裂是一些特殊感染性疾病的罕见并发症，尤其是伤寒、传染性单核细胞增多症和疟疾。军团菌肺炎合并自发性脾破裂是一种非常罕见且具有生命危险的并发症。目前为止仅有 4 例报告。前 4 例及本文报告的患者的临床特点均以归纳在表 1 中。
表 1 军团菌肺炎合并自发性脾破裂患者临床
特点归纳
军团菌肺炎导致自发性脾破裂的机制尚不明确，但可能是由多种因素综合作用的结果，尤其是脾膨胀、感染和血栓。咳嗽、呕吐及排便导致门脉压力突然升高可能导致脾淤血及破裂。
军团菌肺炎患者表现为持续低血压及持续下降的血红蛋白时，应怀疑合并有自发性脾破裂。进一步确诊需要立即完善超声、CT 检查。一旦怀疑合并脾脏自发破裂出血，应积极联系外科，及时手术治疗。
结论
军团菌肺炎通常有肺外表现，自发性脾破裂是一种罕见的和威胁生命的肺外并发症，当患者出现腹痛或持续下降的血红蛋白时应警惕有无合并自发性脾脏破裂。脾脏破裂可以出现在没有任何慢性病史的「健康人」且异常凶险，及时、正确的诊断和手术治疗对于患者的预后有积极意义。
