一位既往体健的老年男性患者，急性起病，以咳嗽、咯痰、高热为突出的临床表现，经强效、广覆盖抗感染治疗无效，病情进展迅速，影像学提示右上肺斑片状高密度影，病变范围逐渐增加、密度逐渐增高至大片实变。疾病的真相究竟是什么？
病例
患者 61 岁，男性，农民。主因「咳嗽、咳痰、发热 20 余天」于 2015 年 7 月 17 日入第三军医大学附属大坪医院呼吸内科住院。
入院前 20 余天无诱因起病，咳嗽呈阵发性，痰少为淡黄色黏性，每日均有发热，多于午后出现，最高体温 39.3℃，无明显畏寒、寒战。在当地诊所口服「左氧氟沙星片，0.5 g，1 次/日」治疗一周，症状无好转。自患病以来，体重减轻 2 kg。
既往无特殊病史。吸烟 20 包年。
入院后查体： T 39．3℃，P 106 次/分， R 22 次/分， BP 125/75 mmHg。急性病容，右上肺可闻及少许细湿啰音，双下肢轻度水肿。胸片（图 1 A）见右上肺斑片状高密度影；胸部 CT（图 1 B）显示右上肺片状渗出影、实变影，可见空气支气管征。
图 1 入院时胸部影像学检查
外周血白细胞 27.20×109/L，中性粒细胞占 86.7%，降钙素原（PCT）0.34 ng/ml。血清白蛋白 21.2 g/L ，血钾 3.2 mmol/L。初步诊断「社区获得性肺炎低蛋白血症低钾血症」。结合患者临床表现及用药史，入院当日即予硫酸头孢噻利 2 g q12 h 抗感染及对症、支持治疗，并完善痰涂片、痰培养、血培养及相关实验室检查。
至 2015 年 7 月 19 日，患者症状无好转，体温最高达 40℃。复查胸片（图 2）见右上肺病变范围增加。
图 2 2015 年 7 月 19 日胸部正位片
痰涂片未查见致病菌。遂将抗生素调整为盐酸莫西沙星注射液 400 mg qd。于住院第六天（2015 年 7 月 21 日）再次评估病情，患者痰量略有增加，热型呈弛张热，最高体温 40℃，出现活动后气促症状，鼻导管吸氧 3L/min，氧饱和度波动在 92% 左右。查体右上肺啰音增加，呼吸音增强。
再次复查胸片（图 3）见右上肺大片状密度增高影，病变密度较 2015 年 7 月 19 日增高。
图 3 2015 年 7 月 21 日胸部正位片
行支气管镜检查（图 4）见右上叶支气管黏膜充血、水肿、肥厚，腔内少许淡黄色粘性分泌物。
图 4 2015 年 7 月 21 日支气管镜检查结果
于右上叶支气管灌洗，灌洗液涂片仍未查见致病菌。T-SPOT 检测阴性。肿瘤标记物正常。呼吸道病原体芯片检测示肺炎支原体、肺炎衣原体 IgG 阳性。复查外周血白细胞 25.10×109/L，中性粒细胞占 90.4%，PCT 0.29 ng/ml。将抗感染治疗方案调整为注射用帕尼培南倍他米隆 500 mg q12 h，替考拉宁 200 mg qd（首剂加倍）。
但患者病情逐日恶化，痰量增加、性状改变，为大量黄色浆液样痰，日咯痰量约 200 ml（见图 5）。
图 5 患者咯大量黄色浆液样痰
2015 年 7 月 28 日复查胸部 CT（见图 6）显示右肺上叶大片状高密度影，空气支气管征，可见坏死区，右侧胸腔积液。
图 6 2015 年 7 月 28 日胸部 CT
此时痰涂片查见少量真菌孢子及菌丝，G 试验阳性，据此联用伏立康唑 400 mg q12 h（第 1 个 24 小时），200 mg q12 h （24 小时后）。同时完善胸腔穿刺抽液及胸膜活检术，胸水肿瘤标记物 CEA10.49U/ml，胸膜活检为慢性炎症。
结合患者病情变化特点以及胸水 CEA 升高这一线索，考虑恶性肿瘤的可能，经向患者及家属进行反复的积极动员，于 2015 年 8 月 1 日行经皮穿刺肺活检术。
病理示：于纤维素样坏死背景中见散在异型细胞，结合免疫标记，考虑低分化非小细胞癌。免疫组化 CK(弱+)、CK5/6(-)、Cal(±)、CD68(-)、CK7(弱+)、TTF-1(-)、Ki-67(+)、P53(个别细胞+)、WT-1(±)、D2-40(-)、LYS(+)（见图 7）。
至此，最终诊断：肺炎型肺癌
图 7 2015 年 8 月 1 日经皮穿刺肺活检病理切片
转归
患者病情持续恶化，于 2015 年 8 月 6 日放弃治疗出院，于 2015 年 9 月 13 日死亡。
经验教训
本例患者早期临床症状与影像学表现缺乏特异性，且很可能同时合并有肺部感染存在，其起病与病程特点极易与社区获得性肺炎混淆，但事实上，随着病情进展，仍有蛛丝马迹可寻。如患者痰液性状的特殊性、支气管镜下局部支气管黏膜的异常改变。若能深入挖掘相似临床表象之中的不同之处，有利于及时获取疾病真相。
在经抗感染治疗无效，疑似山穷水尽之时，胸水肿瘤标记物检查为我们提供了重要的线索，结合临床症状与影像学的变化，最终通过经皮穿刺肺活检明确诊断。提示对于初步诊断为肺部感染性疾病尤其是难治性「肺炎」的病例，与非感染性疾病的鉴别有必要贯穿于疾病诊治始终，积极的有创检查在明确诊断的过程中具有重要价值。
本文由第三军医大学附属大坪医院呼吸内科 刘智博、万钧、曹彬 撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载
