病例分享:破伤风诊断与治疗

2016-07-08 07:15 来源:丁香园 作者:静雯
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破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌侵入伤口繁殖并分泌毒素引起急性中毒的人畜共患疾病。破伤风梭状芽孢杆菌是革兰染色阳性厌氧菌,广泛存在于自然界,土壤和动物粪便中可发现其大量存在。常见传播方式是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体。

破伤风是经主动免疫后可完全预防疾病。近期来自土耳其大学的 Ergonul 教授等在 The Lancet Infectious Diseases 杂志上报道了一例已接受正规破伤风疫苗接种且血清中存在保护性抗体,仍感染破伤风的病例,下面让我们跟从 Ergonul 教授从破伤风的临床表现、诊断、治疗及预防方面重新认识破伤风,为临床诊疗工作提供全面理论依据。

病史资料

现病史:女性患者,22 岁,2012 年 10 月中旬因高热、广泛肌肉痉挛性疼痛伴左侧膝关节僵硬就诊于伊斯坦布尔市急诊科。患者自诉 2 周前出现左侧膝关节屈伸受限。1 周前新婚夜出现胸部肌肉中度痉挛,自觉疲劳所致,未及时就诊。1 天前,患者于蜜月途中出现重度胸部痉挛,持续约 1 小时,就诊于伊斯坦布尔急诊科。4 月前患者出现耳痛伴慢性头痛。

既往史:童年时期已在美国接受正规免疫接种。

检查结果

体温 37.8 ℃,脉搏 88 次/分,呼吸频率 20 次/分,血压 130/80 mmHg 。患者意识清,瞳孔等大等圆、对光反射正常。查体牙关紧闭、吞咽困难、颈强直伴板状腹。实验室检查:白细胞计数、中性粒细胞比值、C 反应蛋白(CRP)、肌酸激酶(CK)及血钙均正常。头颅 MRI、脑电图、腹部 B 超及脑脊液检查均正常。

诊疗经过

经神经内科、整形外科及感染科医生会诊,初步诊断破伤风后收治入院。治疗 2 周后,患者记起 2 月前曾被鹦鹉咬伤,结合其临床表现,经多科会诊后进一步诊断为破伤风。因患者广泛性肌肉痉挛疼痛,转移至特护病房。

入院第一天,破伤风类毒素抗体 1.3 IU/mL,谷氨酸脱羧酶抗体阴性。肌注破伤风抗毒素(TAT)及人破伤风免疫球蛋白(HTIG)各 3000 IU,并注射破伤风疫苗。静脉予以泮托拉唑 40 mg,一日两次;口服甲硝唑 500 mg,一日三次,共7 天。

入院第二天,实验室检查示 CRP 7.9 mg/L、肌酸激酶(CK)535 U/L、可溶性白细胞分化抗原14(sCD14-st,又称 presepsin)601 pg/mL 、降钙素原 23.83 μg/L,白细胞计数 15.27× 109/L、脉搏 85 次/分、血压 90/60 mm Hg。次日复查,除降钙素原稍降低,上述其它指标均升高。

予咪达唑仑、地西泮、异丙酚、吗啡及氟哌啶醇后,患者肌肉痉挛疼痛缓解,并再次予以 HTIG 6000IU 肌肉注射。入院后注射两剂疫苗和免疫球蛋白注射后,患者破伤风保护性抗体滴度达 4.2 IU/mL。

患者出院后返回美国,因再次出现肌肉痉挛就诊于当地医院,予以地西泮镇静。转诊至专科医院,予以 HTIG 500 IU 及支持治疗后,转至三级医疗中心接受支持治疗。患者肌肉痉挛疼痛 6 月后缓解,随访 1 年再无破伤风症状出现。随访第 2 年,患者出现下颌疼痛,余实验室检查指标均正常。

病例分析

患者自诉 2 月前有鹦鹉咬伤病史,确定传染源。以左耳疼痛开始的全身肌肉痉挛疼痛、吞咽困难等典型破伤风临床表现进一步支持该诊断。

患者已接受正规破伤风疫苗接种,入院时保护性抗体滴度约 1.3 IU/mL,具有保护作用但偏低,入院予以疫苗和抗体注射后,滴度达 4.2 IU/mL。结合患者无士的宁、精神病药物及其它药物使用史,无低钙及碱中毒,脑脊液检查无异常,治疗后继发获益等情况,确诊破伤风。

破伤风

1. 流行病学

全球破伤风年发病约 100 万例,死亡率达 20%,主要集中于中、低收入国家。2013 年约有 4.9 万例新生儿死于破伤风。随着儿童免疫接种方案的大力推行,65 岁以上老年人的发病率明显高于年轻人。大多数患者行支持治疗可缓解病情,但即使是在专科医疗中心,该病的死亡率仍高达 60%。

2. 发病机理和潜伏期 

破伤风梭菌通过伤口侵入人体后,芽孢发芽成繁殖体在局部繁殖并释放破伤风痉挛毒素。该毒素作用于脊髓前角运动细胞,封闭抑制性神经介质,导致全身肌肉强直性痉挛收缩。潜伏期 1 天至数月,常见 8 天,主要与病菌入侵部位相关。

3. 危险因素

未行正规免疫接种、年龄大于 65 岁、糖尿病、静脉毒品注射为主要危险因素。

4. 临床表现

破伤风的典型临床表现是疾病诊断的主要依据,患者常有肌强直和肌痉挛。强直表现为板状腹、角弓反张、张口困难和牙关紧闭等;肌痉挛呈阵发性,可自发也可由外界刺激引起。破伤风根据其临床变现可分为 4 型:全面型、局部型、头部及新生儿破伤风。

全面型破伤风最常见,患者常以苦笑面容和牙关紧闭起病,可出现腹肌强直及角弓反张。痉挛期间患者意识清醒并伴剧烈疼痛,常有自主神经失调表现;局部破伤风表现为病菌繁殖部位肌肉痉挛强直,可自主缓解,也可作为全面型的前驱表现;头部破伤风常有头颈部创伤,初始只侵犯颅神经,表现为吞咽困难、牙关紧闭或局部颅神经损伤,可进展为全面型破伤风。

5. 诊断

因病原菌分离率较低,破伤风诊断并不依赖实验室检查,主要根据其明确外伤史和典型临床表现进行诊断。大多患者体内检测不到破伤风保护性抗体,但也有部分患者抗体滴度高于 0.01 IU/mL。有效保护性抗体滴度需进一步研究验证。

6. 鉴别诊断

士的宁中毒:临床表现极似破伤风,血、尿等进行药物检测可区别;因使用抗精神病药物引起的肌张力障碍,常伴有头外侧偏斜及双眼偏差,抗胆碱能药物使用有效;口腔感染也可出现牙关紧闭,但无其它破伤风临床表现。

神经阻滞剂恶性综合证常出现自主神经功能紊乱和肌强直,但发热、精神状态改变及近期接受抗精神病药物治疗可与破伤风鉴别;僵人综合征 ( SPS ) 是以进行性肌肉强直或僵硬为特征的罕见自身免疫性疾病,因脊柱四肢肌肉强直可被周围环境刺激诱发易与破伤风混淆。破伤风患者可见牙关紧闭和面肌痉挛,以及对地西泮反应灵敏可与该病鉴别。

7. 治疗意见

起病入院:不明原因肌肉痉挛疼痛考虑为破伤风可疑病例;保持空气流通;检查破伤风保护性抗体滴度、士的宁和多巴胺拮抗剂、电解质、血尿素氮、肌酐、肌酸激酶、CRP、降钙素原及尿肌红蛋白等;完善病史,了解相关外伤史、疾病潜伏期及患者免疫接种情况;使用镇静药控制肌痉挛(地西泮或劳拉西泮); 转移病人至特护病房,保持环境安静,无声光刺激。

入院第一天:HTIG 500 IU 肌肉注射,若无可使用 TAT 代替;使用破伤风类毒素疫苗增强患者主动免疫力; 静脉滴注甲硝唑 500 mg,每 6 h 一次,持续 10 天; 及时正确处理伤口;使用鼻饲管或中心静脉导管予以营养支持;注意调整镇静药物剂量。

住院期间:使用拉贝洛尔或吗啡降低交感神经兴奋性;控制血压;置入肺动脉导管或使用多巴胺、去甲肾上腺素等;预防性使用肝素抗凝;若肌肉痉挛症状好转,可逐渐降低镇静药剂量,周期约为 2~3 周。

出院和随访:若肌肉痉挛消失,可开始物理治疗;大多病人需要积极心理治疗;出院前需再次注射破伤风疫苗增强免疫力;出院 4 周后行第 3 次破伤风疫苗注射。

8. 预后

潜伏期小于 7 天及开放性骨折继发破伤风患者预后较差,及时行局部免疫可降低疾病严重度。破伤风患者常伴发疾病及治疗相关心理问题,心理治疗可明显改善患者预后。

总结

很多临床医生缺乏对破伤风的全面认识,初诊时仅有一些非特异症状或缺乏典型临床表现和外伤史时常易漏诊。重视成人破伤风感染途径和非常见危险因素的识别。提高破伤风诊断率,不断完善破伤风诊疗流程,是我们每个临床医生义不容辞的责任。

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编辑: 高瑞秋

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