患者，男，42 岁，电工，因「咳嗽、咳痰 6 天，发热 3 天，咯血 2 天」于 2016年3月21日收住青岛市市立医院呼吸科。
病史
患者 3 月 15 日无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰，伴乏力、咽痛、周身酸痛，自服感冒药、阿奇霉素症状减轻；18 日出现发热，最高 39.4℃，伴畏寒，无寒战，稍感胸闷气短，当地医院予复方氨林巴比妥、利巴韦林、热毒宁治疗，体温降至正常。19 日出现咯血，为鲜红色，量约 30 ml，上述症状较前加重，20 日再次就诊于当地医院，行肺 CT（图1）示「双肺炎」，遂转入我院急诊。既往高血压病史 2 年，无烟酒嗜好。
图 1 2016年3月20日当地医院肺CT
检查结果（表）：
表 患者检查结果
诊疗经过
入院后查体：体温 38.2°C，心率 106 次/分，呼吸 34 次/分，血压 115/67 mmHg，听诊双肺中下野闻及爆裂音，偶可闻及散在哮鸣音。根据《中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 版）》对重症 CAP 的诊断标准，该病人①RR ≥ 30 次/分；②PO2/FiO2 ≤ 250 mmHg；③多肺叶浸润；④ BUN ≥ 7.14 mmol/l（4 项次要标准）符合重症 CAP。
患者为青壮年男性，有基础疾病，病情危重，入院后收住 RICU。当时考虑流感季后易出现金黄色葡萄球菌感染，予替考拉宁+比阿培南抗感染并奥司他韦抗病毒治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠平喘抗炎抗渗出，无创机械通气改善氧合。入院当天及第二天 2 次送痰涂片（合格血痰）均找到 G+球菌，住院第五天血及痰培养同时回报甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。
患者经治疗后体温逐渐降至正常，咯血量逐渐减少，氧和指数逐渐升高，血相关炎性指标逐渐下降，抗感染治疗 1 周后复查肺 CT（图2）提示双肺沿支气管血管束分布的肺气囊样改变。肺气囊为金黄色葡萄球菌肺炎的典型影像学表现，是支气管周围脓肿使终末细支气管和肺泡发生坏死，当与支气管相通后坏死物质排空形成的直径 1~2.5 cm、壁厚 1~2 mm、圆形或类圆形薄壁空腔，多发者似蜂窝肺。
根据第三版国际脓毒症和脓毒症休克诊断流程，该病人 SOFA 评分为 4 分（PO2/FiO2 并呼吸支持 3 分+Cr1 分）且乳酸＞2 mmol/L，符合脓毒症的诊断。因此，该患者明确诊断为 MSSA 肺炎伴菌血症。
图2 患者抗感染治疗 1 周后复查肺 CT
转归
患者经上述治疗后症状、体征均明显改善，好转出院。出院后 3 周门诊复查肺 CT（图3）提示双肺病变基本吸收。
图3 患者出院后 3 周门诊复查肺 CT
经验教训
根据《中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 版）》CAP 诊治 6 步法，患者明确诊断为 MSSA 肺炎后应及时降阶梯治疗，但我们仍继续使用抗甲氧西林耐药金葡萄（MRSA）药物（替考拉宁）未及时调整治疗方案。这提示我们，今后应加强抗 MRSA 药物的临床应用管理，使抗感染治疗更规范。
本文由青岛市市立医院呼吸科 韩秀迪 刘学东撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载。
