对抗革兰阳性菌 利福平用还是不用？

某日，药师在呼吸科查房，审核医嘱时发现，医生在医嘱中开具长期医嘱利福平注射液 300 mg+NS250 mL 静脉滴注一日一次治疗，药师脑海第一反应, 利福平用于肺结核的诊断性治疗？待药师进行全面翻看医嘱、病例及相关检查，且与该患者管床医生交流后得出，医生使用利福平的目的是在初始给予广谱抗菌药物（哌拉西林他唑巴坦钠）治疗后，痰涂片回报革兰阳性链球菌，医生考虑哌拉西林他唑巴坦钠对革兰阳性菌作用较弱，故给予利福平加强对抗革兰阳性菌的抗菌作用。

药师思考提出疑问，到底利福平是否可以作为常规针对革兰阳性菌的抗菌药物在临床上使用呢？

病史如下：

77岁、女性患者，有「慢性阻塞性肺疾病」，入院前一周受凉出现咳嗽咳白黏痰，无畏寒发热，在家自服「阿莫西林、红霉素」抗感染治疗，未缓解，入院进一步治疗。

既往病史：高血压史 5 年，服用苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg 口服一天一次，糖尿病史 5 年，服用「格列美脲、二甲双胍缓释片、阿卡波糖」控制血糖。

诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2. 2 型糖尿病；3. 高血压病 3 级 极高危组；

检查：CT 回报慢支、肺气肿，双肺感染（左肺舌叶为显）；

检验结果：

一般细菌涂片回报：可见革兰氏阳性链球菌，未检出抗酸杆菌、真菌菌丝及孢子。

D1：

D2：

D2：一般细菌培养回报：正常菌群。

两次查肝肾、凝血功能正常。

抗感染治疗经过：

D1~D7 注射用哌拉西林他唑巴坦 4.5 g+NS100 mL  ivgtt  q12 h

D4~D7 利福平注射液 300 mg+NS250 mL  ivgtt  qd

干预及总结

药师查阅医嘱，发现病历中对患者病情记录仅提到一周前受凉后咳白色黏痰，夜间阵发性咳嗽，无咳痰，无畏寒发热，活动后气喘，结合血常规、C 反应蛋白、降钙素原等炎性指标正常，且患者 N 末端脑钠肽入院时查偏高，患者在入院前有口服阿莫西林、红霉素，故患者入院后相关检验指标为正常值。根据慢阻肺急性加重的常见病原菌，初始给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗合理。

但该患者在第 4 天加用利福平，药师询问主治医师，医生诉哌拉西林他唑巴坦对抗链球菌属活性较差，故给予利福平加强对革兰阳性链球菌的治疗。细菌涂片回报可见革兰氏阳性链球菌，药师认为，人口腔内存在一定种类的定植菌，链球菌属中的肺炎链球菌、溶血性链球菌为其中的一种，该患者临床症状不明显，考虑涂片中的革兰阳性链球菌为正常定植菌。药师认为，在病原学送检中，单次痰涂片、痰培养并不能确定是否为致病菌，建议加强送检力度。

药师当时指出，该患者使用利福平抗感染不合理，为给医生拿出强有力的证据，药师查阅相关资料。其中，利福平说明书中适应证指出：利福平用于其他感染时，可以治疗难治性军团菌属及重症耐甲氧西林葡萄球菌感染。为预防被感染机体出现耐药性，利福平应与适应相应感染的其它抗生素联合使用^[1]。

且利福平为广谱杀菌药，可杀死细胞内的微生物，对分枝杆菌包括结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、麻风分枝杆菌有高度的杀菌活性，可以清除半休眠或持续状态细菌。利福平对革兰阳性细菌特别是金黄色葡萄球菌有活性，对革兰阴性细菌作用不强。利福平单独用于临床感染会很快出现耐药性，《马丁代尔药物大典第 37 版》^[2]中关于利福平治疗细菌感染的适应证指出，治疗布氏杆菌、军团菌及严重葡萄球菌感染，与其他药物联用。

《国家抗微生物治疗指南》^[3]有指出，脑膜炎败血黄杆菌感染可选万古霉素±利福平，军团菌属严重感染可选大环内酯类阿奇霉素/红霉素±利福平，均采取联合用药对抗严重感染治疗。

结合上述案例，药师认为，从临床症状、检查检验、病原学依据等多重证据显示，该患者并不属于多重耐药、泛耐药葡萄球菌感染，使用利福平治疗不合理，再次与医生进行沟通，医生采纳建议，停用利福平。

对于利福平是否能常规抗革兰阳性菌治疗，药师认为，不要盲目使用，需结合患者自身情况，细菌感染严重程度，根据病原学检查结果、药敏结果及耐药严重程度，严格遵循适应证，合理使用，使用期间需密切关注患者肝功能指标，根据患者感染病情的变化合理的调整感染方案。

参考出处：

[1] 利福平说明书。

[2]《马丁代尔药物大典第 37 版》，S.C. 斯威曼主编。

[3]《国家抗微生物治疗指南》。