珍藏版笔记:发热待查之四大医院独门秘笈

2016-08-08 08:25 来源:丁香园 作者:丁香园论坛
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发热是最常见的临床症状,但发热的原因却不尽相同,涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热,虽四处求医仍诊断不明。以下经验,由站友分享,在此表示感谢。

不明原因发热是什么?

不明原因发热(FUO)又称发热待查,其经典定义于 1961 年提出:发热时间持续 ≥ 3 周;体温多次 > 38.3℃;经过 ≥ 1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

随着技术进展,国外对 FUO 的定义也出现了变化,主要表现为:检查时间有所缩短,对特定人群「例如人类免疫缺陷病毒 (HIV) 阳性、粒细胞缺乏人群及老年人等」有不同的定义。但是在我国,经典的定义仍然是最常用和符合国情的。

发热待查之协和经验 

诊断思路及工具:详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定 FUO 病因的最基本、最重要的方法。在病史询问中,应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问,应重视常见疾病的不典型临床表现。

常用的辅助检查包括:血常规,血树突状细胞(DC)检测,血培养(须进行 3 次),血生化,红细胞沉降率(ESR)C 反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体(ANA)检测,血清蛋白电泳,尿常规及相差镜检,尿培养,结核菌素(PPD)试验,骨髓穿刺,胸腹部 CT 等。如果检查结果指向某个脏器病变,应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。

小结:发热待查病因诊断需要具备全面、扎实的基本功,更需要与多个学科紧密合作。发热待查的诊断水平可一定程度上体现一家医院的综合实力。

发热待查之华山修炼 

诊断方法探索 

1. 高度重视病史的重要性。在采集病史时常常比较重视患者的化验结果和治疗经过,而忽视了发热的规律、流行病学接触史以及发热的伴随症状,而这些常常包含了诊断的重要线索。例如,患者有羊等动物的密切接触史,就应警惕布鲁菌病可能; 有特殊药物使用史,则应该警惕药物热。此外,热型、发热持续时间也是很重要的线索。

一般来说,发热超过 2 个月,则一般感染性疾病的几率下降,而发热超过 1 年,则感染和肿瘤的几率下降。

2. 进行详细的体格检查。体格检查应强调全面细致,曾多次在甲周、肛门外生殖器、结膜等一般体检容易忽略的部位发现特征性体征,从而很快明确诊断。此外,应每天对发热待查患者进行体格检查,对关键体征尤应动态跟踪,新出现以及变化的体征均是极其重要的线索。

3. 将微生物检测新技术运用于诊断。高通量分子检测技术、质谱等技术的发展使病原学检测有了更多的选择,为 FUO 中少见、罕见感染病的判断提供了检测方法。

4. 重视创伤性检查的价值。仍有 30% 的发热待查患者以此明确病因。应仔细判断活检部位,往往需要一次或多次活组织检查方能明确诊断。

5. 结合临床实践,综合判断辅助检查结果,既要重视又不盲从。

小结:由于发热待查疾病本身的特殊性,对临床医生的基础知识、临床经验以及临床思维能力提出了更高的要求,其中尤为重要的要重视「患者」,重视患者的症状以及体征中细微的线索和变化,只有这样,才能揭开「发热待查」的谜团,取得正确的诊断。在发热待查诊断中,对于病史特点、体格检查及辅助检查等资料的分析是关键。

发热待查之华西观点 

诊断要点:发热待查有「三把钥匙」,分别为热型、血象和临床症状。不同的热型对于发热的诊断具有帮助。血象中各类细胞总数及分类常可用于区分疾病的种类。临床症状则可提示系统定位表现及体征。

患者处理:应尽快明确诊断。早期初步处理多为对症治疗。一般患者在最初几天可不予特殊药物,只要其一般情况尚可,生命体征平稳,可允许临床医生在一定时间内进行观察及相关检查。盲目给予特殊治疗很难有效,还可影响患者的临床表现而导致诊断延误。

FUO 患者的处理误区主要是滥用药物,包括抗菌药、抗病毒药甚至抗真菌药物等。

发热待查之同济实践

诊断思路探索 

1. 进行重复性动态变化分析化分析,反复寻找潜在性诊断线索(PDC)。

①明确各项代表性指标动态变化的趋势性意义,例如:降钙素原(PCT)、铁蛋白、红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC);

②明确症状和体征动态改变的临床意义,例如:发热与皮疹、关节痛、浆膜腔积液等;

③了解对退热药物反应的动态变化,例如:激素、激素的剂量、激素的种类等。

2. 从发热机制方向进行分析。了解外源性、内源性致热源类型、作用模式的诊断意义。

3. 从免疫发病机制进行分析。有 3 种重要免疫细胞参与发热的病理机制:中性粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞(DC)。病毒和结核杆菌免疫发病机制明显不同,激发的免疫反应也不尽相同,临床表现及结局也不一样。内源性免疫激动剂(包括自身抗原等)激发的免疫反应也显示出不同的临床特征。

4. 通过抗生素疗效进行判断分析。包括抗生素治疗时机选择,根据抗生素治疗反应对 FUO 诊断进行分析,从抗生素疗效判断是否耐药或不适宜应用,并注重从临床特征变化判断细菌的耐药性。

5. 从疾病发病过程出发进行分析。仔细并深入了解患者病史中的起病经过,寻找是否有病原体侵入的途径,从侵入部位判断病原体的种类,从发热特征判断是否为感染,判断感染的程度,评估是否存在细菌耐药以及是否需要抗生素治疗。

「两步法」诊断思路探索性研究 

第一步:起病 + 致病菌侵入 

起病:指发热等症状发生的最初或起始阶段以及在此之前的潜伏阶段。起始阶段持续时间为 1 周左右;潜伏阶段持续时间约 1 ~ 2 周,特殊病例潜伏时间可能更长。更加强调潜伏阶段的诊断意义。

致病菌侵入:分析起病阶段致病菌侵入的可能性,寻找起病阶段致病菌侵入的途径。

第二步:动态 + 炎症指标积分计算 

动态观察内容:包括:①主要伴随症状及体征的动态变化;②各项主要炎症指标的动态变化;③对退热药物反应的动态变化;④影像学等特殊检查结果的动态变化。

炎症指标积分:主要炎症指标包括:①白细胞计数及中性粒细胞分类;②红细胞沉降率;③C 反应蛋白;④抗链球菌溶血素 O;⑤乳酸脱氢酶;⑥血清铁蛋白。

其他重要指标包括:①抗中性粒细胞胞浆抗体;②抗核抗体;③类风湿因子;④降钙素原;⑤结核感染 T 细胞斑点检测。

还有重要的诊断线索包括:①肝脾肿大;②多浆膜腔积液;③浅表及深部淋巴结肿大;④肌肉酸痛;⑤体重减轻;⑥激素退热效果及时间。

最终诊断的评判标准 

若起病+致病菌侵入(+)且炎症积分(+),可判定为感染性疾病; 若起病+致病菌侵入(+/-)且炎症积分(+/-),则判定为感染性疾病?若起病+致病菌侵入(-)且炎症积分(-),则判定为非感染性疾病。

编辑: 王妍

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