怀疑 CRBSI 导管培养怎么留？
站友留言：如果怀疑导管相关血流感染，即 CRBSI，该如何操作？统统拔掉！我就是这么回答的。除非是一些永久置管，比如永久血透导管。
站友回复：临床工作中往往是当置管的患者发热了，医生会毫不犹豫的认为是导管感染引起的，就会下医嘱拔管。临床中最缺乏的就是如何来界定导管相关性的血流感染，而不是一发热就怀疑是导管感染就拔管。
那导管培养怎么留？剪下来的导管需留多少长？是否放在血培养瓶子里面可以增加阳性率？
站友建议：正确的和推荐的手段是:
1. 拔除导管，留取培养时至少剪去导管头端 5 cm，注意无菌操作。剪下的导管可以放到无菌培养杯里，放 10 mL 的生理盐水，立即送检。
2. 剪取 5 cm 管尖送检，做半定量和定量的计数（导管菌落计数）。如果半定量＞15CFU，或者定量＞100CFU 即可确认可能存在 CRBSI。再结合外周血培养结果分析。
3. 对于置管困难，不能拔除导管的，IDSA 与 CLSI M47-A 推荐采用导管内血液与外周血同时测定，如果双瓶均阳性，且导管内血液报阳时间早于外周血液 2 小时以上的确认为 CRBSI。
图 1 按无菌操作原则操作，准备无菌培养杯一个，生理盐水 10 mL 1 支，将导管头端放入杯中，立即加盖送检
何谓导管相关性血流感染？
导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 (>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源；实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血中培养出相同种类、相同药物敏感结果的致病菌。
怀疑导管相关的血流感染时，怎么通过结果来判断是不是导管相关性血流感染？
CRBSI 血培养标本采集及解释
中心静脉导管及静脉留置口（VAP）
方法一：保留导管
采集要求：对怀疑患 CRBSI 的病人采集至少两套血培养，其中至少一套采集自外周血静脉穿刺并做好标记，另一套应该从导管口或 VAP 隔膜无菌采集，采集时间应与外周血培养相近，并做好标记。
培养结果的解释：
1. 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，并排除其它任何来源的感染，提示为 CRBSI。
2. 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早 120 分钟，提示为 CRBSI。如果排除其它任何来源的感染，两套血培养报阳差异时间小于 120 分钟，并且为同一种细菌耐药谱一致，也提示可能为 CRBSI。
3. 如果两套血培养阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少 5 倍于外周静脉血培养的 CFUs/mL，如果排除其它任何来源的感染，提示可能为 CRBSI。（适用于手工定量血培养系统，比如溶解/离心浓缩方法）。假如只有从导管抽血的那套是阳性的：不能得出 CRBSI 的结论。提示导管定植菌或者是培养采集过程中的污染。
4. 如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定义为 CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，排除其它任何来源的感染时则提示可能为 CRBSI。
5. 如果两套血培养均为阴性，不是 CRBSI。
方法二：不保留导管情况
采集要求：
通过独立的外周静脉穿刺点无菌采集两套血培养。
无菌状态下拔出可疑的导管，将导管的尖端或近心端 125px 无菌剪切并将其交付于实验室进行 Maki’s 半定量滚碟法培养或振荡或超声之后进行定量培养。
培养结果的解释：
1. 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为 CRBSI。
2. 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的来源是则提示可能为 CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。假如血培养阴性而导管末端培养阳性，提示导管定植菌，不是 CRBSI。
3. 如果两套血培养为阴性，导管末端培养也为阴性，不是 CRBSI。
短期外周导管
采集要求：
通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。
无菌操作拔去导管并用 Maki 半定量方法培养。
培养结果的解释：
1. 假如一套或多套血培养阳性，而且导管片段培养也是阳性（半定量 ≥ 15 个菌落）并且为同一种菌：提示 CRBSI。
2. 假如一套或多套血培养阳性，而导管片段培养阴性：不可以下定论；但是如果是金黄色葡萄球菌或者念珠菌属，而且排除其他任何可鉴别来源的感染，则提示 CRBSI。
3. 假如血培养阴性，而导管片段培养阳性，尽管有菌落计数，仍然提示导管定植而非 CRBSI。
假如血培养阴性，而且管片段培养也是阴性，则不可能是 CRBSI。
血培养检测采血指征
对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：
1. 发热（≥ 38℃）或低温（≤ 36℃）；2. 寒战；3. 白细胞增多（>10×109/L，特别有「核左移」未成熟的或带状的白细胞增多）；4. 粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1×109/L）；5. 血小板减少；6. 皮肤粘膜出血；7. 昏迷；8. 多器官衰竭。
或同时具备上述几种体征时应采血培养。
在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是 2 岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（≥ 38.5℃）和白细胞增多（≥ 20×109/L）。
老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征。
参考文献：《血培养规范》.
