陈澍教授:经验性抗菌治疗方案的制定问答集锦

2016-09-20 09:25 来源:丁香园 作者:丁香园感染频道
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抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史,及时、有效的抗菌治疗可以显著的减少患者的死亡率,增加救治的成功率,但是不规范的滥用使用抗菌药物就会导致耐药的发生。那么如何才能制定及时、有效、恰当的经验性抗菌治疗方案呢?这个问题困扰着很多临床医生。

本期微访谈,丁香园邀请到复旦大学附属华山医院感染科陈澍教授,就「及时、有效、恰当的经验性抗菌治疗方案的制定」,为大家答疑解惑。一起来看下站友有哪些精彩提问。陈澍教授给出了哪些精彩回答。

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1. 陈教授,您好!肝脓肿 5 cm 未完全液化,抗感染治疗疗程怎样?一般多久能吸收?谢谢。

陈澍教授:肝脓肿患者需要尽量留取标本做病原学的检测,经验抗感染治疗需要同时覆盖 G-杆菌和厌氧菌治疗,观察体温和脓肿吸收情况。肝脓肿患者一般有合并基础疾病(例如糖尿病),延迟液化的情况,需要在充分抗感染情况下进行基础疾病的治疗,改善一般条件。肝脓肿治疗没有固定疗程,需治疗至脓肿完全吸收,一般需超过 1 个月,研究表明部分患者脓肿液化后外科引流治疗可缩短疗程。

2. 陈教授,您好!复杂性尿感的患者,先后用了磷霉素、特治星,氟康唑、氟胞嘧啶,多西环素、SMZ,尿白细胞仍在 100 个水平,该怎么后续用药呢?

陈澍教授:首先需要明确导致复杂性尿路感染的因素,如患者存在结构异常、异物梗阻或糖尿病等基础疾病,应尽量解除这些导致尿路感染的因素。其次,在长期治疗尿路感染无效时,需仔细寻找病原体。有条件时可暂时停药一段时间,反复寻找病原体,提高培养阳性率。寻找病原体时应警惕 L 型病原体等较难培养的病原体,必要时排除少见病原体如解脲支原体等,治疗上必要时可经验性的覆盖这些病原菌。总体来看,复杂性尿路感染的治疗中最重要的就是明确致病原因,对病因进行针对性的治疗,积极寻找病原学证据,是治疗的关键。

3. 陈教授,您好!对于头面部外伤(如发生颌面部多发骨折,眼顿挫伤、鼻骨骨折)、肝挫伤、肺挫伤经验性给予抗菌药是否是有益的,需要用多久?

陈澍教授:对此类多发性挫伤,应具体情况具体分析,如是否为封闭性还是开放性伤口,伤口部位,伤口大小,是否接触到外界污染的物质等。若无不一定需要及时抗菌药物,但应警惕,挫伤等可能改变局部解剖环境,从而导致感染发生,需要密切随访,一旦有感染征象,需要及时给予抗菌药。

4. 陈教授,您好!对于开颅术后的颅内感染,华山医院的诊断标准是什么?可疑颅内感染的经验性方案是美平+万古,是否有必要如此联合?90%csf 培养阴性,就意味着联合使用到疗程而不能减为一种?确定疗程的经验?

陈澍教授:对于开颅术后的颅内感染,目前尚缺少权威性的诊断标准。一般还是按照社区获得性中枢神经系统感染的标准来诊断,但是对于该人群有两个特殊的注意点,一是判断术后患者是否存在中枢感染的易感因素;二是患者是否存在无法用手术解释的发热及感染性的中毒症状。经验性抗感染治疗方案一定是个体化的,需要根据患者的具体情况进行分析,考虑患者的手术过程、开颅路径、当地医院的常见病原体等。抗感染疗程一般 2 周以上,需要结合患者的疗效来决定。

5.  陈教授,您好!基层医院没有监测及研究当地或某一区域下耐药菌的情况下,对于社区获得性肺炎以及院内感染的肺炎怎样经验性选择抗生素。

陈澍教授:一般情况下,还可参考 CHINET 的数据和周边地区的耐药菌数据,也有一定参考价值。目前来说,社区感染以肺炎链球菌等多见,而院内感染则肠杆菌科可能性增加。具体判断需要结合患者的症状、体征、影像学或实验室检查,反复多次培养,寻找病原菌仍是治疗的重中之重。

6. 陈教授,您好!8 岁患儿,大量心包积液入院,心包穿刺液培养出戈登分枝杆菌,我们给予利福平 275 mg+乙胺丁醇 375 mg+克拉霉素 250 mg 口服治疗,但疗效不理想,治疗 1 月随访仍大量心包积液,我们比较困惑。请教陈老师,有无相关的治疗经验分享?或者您能不能提一些治疗建议?谢谢!

陈澍教授:戈登分枝杆菌感染比较罕见,贵科制定的方案理论上合理有效。事实上,临床疗效的评估不单单只看心包积液,还包括体温有无复常,胸闷、胸痛等症状有无缓解等。若临床症状有所缓解,可继续坚持该方案治疗一段时间,同时行心包穿刺引流进一步改善症状,并继续送培养。同时,可予以一定量激素治疗,改善心包炎症。

7.  陈教授,您好!双上肺支气管扩张合并感染,经验性用药的是静脉输头孢加用口服喹诺酮类药吗?疗程是一周吗,还是病人咳嗽症状完全消失才停药?是否必须作纤维支气管镜检查明确哪种细菌,然后针对性用药?

陈澍教授:病原体的培养及药敏试验在感染性疾病诊治中具有重要的意义,理论上纤支镜检查可以帮助临床制定治疗方案,但若痰涂片、痰培养能明确病原菌,纤支镜检查可暂缓。经验性方案的制定,因人而异,需结合患者的基础疾病状态、临床表现(如痰的颜色等)、考虑感染的可能来源等,选择用药方案。疗程需结合患者咳嗽咳痰症状、影像学的好转来定。

8.  陈教授,您好!恶性血液病患者,乙肝病毒检测三个抗体阳性,表面抗原阴性,病毒拷贝测定小于 1000,在接受含有大剂量糖皮质激素、蒽环类抗肿瘤药物的化疗时,是否要抗乙肝病毒治疗?

陈澍教授:所有考虑化疗及免疫抑制剂的患者在治疗开始均需检测 HBsAg、抗-HBc 及 HBV-DNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若 HBs-Ag(-),抗-HBc( ,HBV-DNA(-),若使用 B 细胞单克隆抗体,可以考虑预防使用抗病毒药物,若接受其他免疫抑制剂和化疗,需定期监测肝功能,HBV-DNA。

9. 陈教授,您好!对于肺部恶性肿瘤晚期,反复肺部感染,用药上有哪些注意点。谢谢!

陈澍教授:(1)病原体的培养及药敏试验在感染性疾病诊治中具有重要的意义,肺部恶性肿瘤晚期的病人,免疫状态较差,可能合并多种病原体感染,包括条件致病菌等,因此,病原学诊断在肺部恶性肿瘤晚期的病人肺部感染时尤为重要。需多次痰涂片、痰培养、肺泡灌洗液等送检培养,并行药敏试验,指导抗感染方案的调整。(2)抗感染的同时,不能忽视宿主自身的免疫状态,需关注患者的基础状态,例如积极纠正低蛋白血症、营养支持等对症治疗。(3)需注意抗感染药物和化疗药物之间的相互作用。

10. 陈教授,您好!临床上经常发现尿常规白细胞升高,细菌计数升高,尤其老年女性多见,病人的症状可能并不明显。但是很多医生喜欢用左氧氟沙星,这样的经验性用药您觉得合适吗?

陈澍教授:这样的经验性用药有一定的合理性,因为左氧氟沙星在尿液中的浓聚非常高,而从经验上看女性尿路感染的最常见病原菌为大肠埃希菌。虽然目前各项研究提示大肠埃希菌对于喹诺酮药物的敏感性下降,但对于初治的,单纯地,社区获得性的尿路感染使用左氧氟沙星常常有效。但对于反复发作的,复杂性的尿路感染,喹诺酮类药物治疗常效果不佳。

最后陈澍教授对此次微访谈进行了总结:临床医生面对重症的疑似感染且缺乏病原学依据时,如何制定合理的经验的抗菌治疗方案是一个挑战。首先应基于临床表现,流行病学等要素进行病原推断;其次要熟悉常用的抗菌药物的 PK/PD 的特性以合理选择药物;最后要关注病人的基础状态,警惕药物造成的毒性,兼顾人、药、菌 三方面方能合理决策。

非常感谢陈澍教授在百忙之中与丁香园站友进行这次宝贵的互动,同时也感谢站友们的热情参与!

因为篇幅所限,不能全部呈现陈澍教授带给我们的全部精彩回答,更多精彩回答请点击此处进入页面。

编辑: 李晴

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