编者按：在 丁香公开课上，有一期课程最受大家欢迎，这期课是由复旦大学附属华山医院感染科陈澍教授为大家带来的《抗菌药物使用基本原则》。让我们一起跟随陈教授的「脚步」，从一个案例引发的抗菌药物使用讨论开始吧……
病历重现
患者，男性，胆囊炎术后出现发热，医生予以头孢拉定 6 g qd 治疗一周，患者出现休克，肾功能损害，最终死亡。
争论焦点
是否因为抗菌药物使用不规范，导致了严重毒性反应。
案例分析
选择抗菌药物时需要考虑的因素：
图为丁香公开课《抗菌药物使用基本原则》视频截图（一）
这实际上是需要考虑三重因素：药物、宿主和病原体。
病原体：正确判断感染部位以及感染病原体的种类，区分污染、定植和侵袭。
宿主：宿主的免疫和脏器功能情况；如宿主就有肾部损伤，再使用有肾毒性的药物就会加重肾功能损害。
药物：选择的药物是否对感染的细菌有效，能否在感染部位达到有效浓度。
既要考虑药效，是否有效；又要考虑药代，有没有毒性，机体是否可以承受，代谢过程是否可以在感染部位起作用等等。
抗菌药物的 PK/PD 分类
图为丁香公开课《抗菌药物使用基本原则》视频截图（二）
药物的选择：
回顾这个病例，首先判断药效学，头孢拉定对感染的病原菌是否有效？但是病史没有进行病原的检查，这是第一个错误。但是我们可以临床推测，胆道手术后引起的发热，胆源性感染可能最大，病原最常见的是肠杆菌科细菌和厌氧杆菌（脆弱类杆菌）。
案例中选择的药物是头孢拉定，是一代头孢菌素广谱药物，其特点是对阳性菌效果强，对阴性菌效果弱，对厌氧菌无效。这位患者最可能是胆源性感染，出现了休克，病情持续加重，使用头孢拉定，显然选药错误。
给药方式：
那么用药方法对了吗？也错了。头孢拉定是时间依赖型的药物，而且药物抗菌后效应（PAE）很短，疗效取决于有效血药浓度的持续时间，案例中给药方案是 6 g qd，头孢拉定的半衰期是一个小时左右，单次给药无法维持足够长时间的有效血药浓度，用法错误。
药物的副作用：
即便一代头孢菌素对肠源性细菌敏感，用法也是不对的，头孢拉定的不良反应是有一定的肾毒性。当然这例病例，患者休克在前，肾衰在后，是感染性休克导致灌注不足，引起的多器官功能衰竭导致的肾衰。并不是药物直接引起的肾衰，但是这个病例毫无疑问是用药错误。
因此，感染科医生应该承担起医院抗菌药物的指导原则。
那么感染科医生在选择抗菌药时首先需考虑哪些因素？选择抗感染药物的关键是什么？如何依据临床特点判断致病原？在人体不同标本中主要细菌分布如何？不同的细菌对抗菌药有着怎样的耐药性？不同的抗菌药分别有何药效学特点？如何根据药代动力学确定给药方案，又应怎样调整用药剂量？
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