在 2016 年全国感控年会上，新栏目「临床大查房」在众目期盼中闪亮登场，成为本次年会的出彩所在。精心选择病例，邀请多学科专家参与，会场不仅人气旺，气氛也是非常火热。来自复旦大学附属上海中山医院感染科的张尧医生分享了一例「发热伴双肺阴影」的病例。感染病专家俞云松教授、王明贵教授，微生物专家张秀珍教授、严子禾教授，感控专家姜亦虹主任、曹晋桂主任共同对病例进行了分析及点评，为大家奉上了一份丰盛的临床经验交流大餐。
病例病情及诊治经过
患者：男性，67 岁
入院时间：2015 年 11 月 24 日
现病史：反复咳嗽、咳痰 5 月，发热 3 周。病程中体温最高 39.6℃。2015 年 11 月 03 日化验检查，血常规：WBC11.2×109/L，N91.9%；CRP227 mg/L。先后予舒普深（头孢哌酮舒巴坦，进口）×6d，哌拉西林×9d、大扶康（氟康唑，进口）×3d 抗感染，外院应用甲强龙抗炎治疗，症状无明显好转。2015 年 6 月 24 日发病，咳嗽咯痰。胸部 CT 表现：两肺多发性斑片、结节阴影。给予抗感染治疗症状有所好转，2015 年 11 月 3 日再次发病，并复查 CT，提示比 6 月份 CT 无明显好转，并出现包裹性胸腔积液。给予舒普深、哌拉西林、氟康唑联合甲强龙治疗，氟康唑用药 3 天因患者肝功能异常而停药，2015 年 11 月 15 日复查胸部 CT 较前好转，但患者自觉症状没有明显变化，故收住入院。
既往史：2010 年当地诊断为肺结核，诉曾予正规治疗。
查体：T : 36.3℃，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。其它无阳性体征。
辅助检查：
2015 年 11 月 24 日检查结果见下图。
11 月 25 日肺部 CT 示：两肺有多发斑片性结节、条索状阴影明显增多，纵隔窗可见病灶部分钙化，左侧胸腔积液，胸膜增厚，有部分包裹性积液。
心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻度反流，轻度肺动脉高压。
11 月 27 日气管镜：管腔（-）。右下叶背段活检病理：支气管粘膜重度慢性炎症。
12 月 4 日气管镜 TBLB 补充报告：支气管粘膜重度慢性炎症。
特殊染色：抗酸（-）PAS（-）六胺银（-）革兰染色（-）。
免疫组化：CD68（组织细胞+），Ki-67（3% 阳性），P63（上皮+），CD20（少数+），CD3（少数+），CK7（上皮+），TTF-1（上皮+）。
病理报告：考虑肉芽肿性病变可能。
住院过程中，D-二聚体逐渐升高至 9.17。
12 月 9 日做肺动脉 CTA：肺动脉栓塞，同时与入院时 CT 相比，新出现右侧肺部部分不张、右侧气胸、右侧胸腔积液。
入院诊断与治疗经过：考虑肺部感染可能。给予哌拉西林/他唑巴坦治疗，治疗过程中患者反复出现发热，炎性指标没有变化。12 月 1 日更换亚胺培南治疗，体温明显下降，但是炎性指标下降不明显，（见图「诊治经过」）
讨论与点评（一）
俞云松教授：病程较长，起始发病时，白细胞及中性增高明显，CRP 达 227，PCT 稍高点。住院经过中 PCT 高过一次，其他时间都是正常，病理提示慢性肉芽肿。如果是曲霉菌感染，要有变态反应，炎性指标可以增高，但出现包裹性积液不多；如果是结核，包裹性积液可以，肉芽肿可以，除非有气管感染，否则不会出现白细胞增高、中性增高明显；非结核分枝杆菌可能较小，其他病变如非感染疾病如血管炎，但不会出现支气管镜下肉芽肿，包裹性积液不会有；肿瘤也不会有包裹性积液。故综合考虑，要查慢性炎性方面疾病：1. 有无曲霉菌感染；2. 有无其他与肺部有关的感染性疾病（细菌性）。经常发热、不易治疗，可能还伴有其他部位疾病。现在还无法下结论，需要进一步做胸腔积液性质检查、心脏相关检查等等。
针对 11 月 24 日检查结果进行分析
张秀珍教授：11 月 24 日辅助检查示痰培养阴性，故该痰涂片结果不可能存在，因真菌菌丝不可能引起白细胞中性升高，而自身抗体阴性，考虑非感染性疾病。
俞云松教授：中量真菌菌丝+孢子通常是指念珠菌感染，但是这个病人不考虑念珠菌感染，除非合并感染，单纯念珠菌不会引起炎性指标增高，T-SPOT 阴性，但是不能排除，有 5-10% 的病人还会有结核感染。除非使用激素干扰这些检查结果，一般应该如此。
讨论与点评（二）
王名贵教授：11 月初至 15 日使用抗菌药物加激素，病人情况好转，考虑是细菌感染；出院后体温再次升高，胸片出现斑点斑片样改变，病理提示慢性肉芽肿，应考虑真菌感染或结核性或非结核分枝杆菌感染，应给予常规抗真菌治疗，对结节进行穿刺后病理检查。
俞云松教授：念珠菌引起肉芽肿极少，可以暂时不抗真菌治疗，肉芽肿一般是曲霉菌、TB 引起的，需进一步检查。
王名贵教授：肉芽肿是 10 多天长出来的，隐球菌感染基本不考虑。
病情进展
12 月 11 日两肺 PET/CT 提示两肺多发结节、斑片影，双侧锁骨区、纵隔多发糖代谢增高的淋巴结，提示炎性病变可能。检查寄生虫抗体（-），考虑非结核分枝杆菌感染，12 月 9 日使用克林霉素，后更换为万古霉素，后更换为莫西沙星，患者体温正常，但咳嗽咯痰症状明显，因经济问题未抗真菌治疗。
12 月 21 日肺泡灌洗液结核菌培养（11 月 27 日送检）：阳性。给予抗肺结核治疗：利福平+异烟肼+莫西沙星+阿米卡星
左侧后肋部发现 10 cm 大小的肿块，伴压痛，有波动感。彩超：左侧胸腔见 102×61 mm 混合性团块，内见大量无回声区，暗区内见细小回声，暗区穿过肋间间隙至皮下，脓肿可能。复习患者 CT，11 月 25 日腹部 CT，12 月 9 日肺动脉 PCA，12 月 11 日 PET/CT，左侧胸部靠近胸壁的位置有一进行性增大的肿块。B 超下脓肿穿刺，穿出脓性液体 50 ML 左右，送微生物培养。
抗结核治疗后病人基本情况快速好转，白细胞、血沉都迅速下降。
讨论与点评（三）
俞云松教授：脓肿应是细菌性，否则无法解释前面表现。
张秀珍教授：根据检查结果和病史，考虑化脓性细菌感染+结核性感染。
病情进展
2015 年 12 月 22 日脓液细菌、真菌、抗酸杆菌涂片结果：阴性。2016 年 2 月 3 日脓液结核培养：阴性。
俞云松教授：应该做一些涂片。涂片能够区分寒性脓肿和普通脓肿
严子禾教授：直接涂片非常重要，通常脓液、痰液等都需要进行涂片检查，不光是革兰氏染色，还有瑞士染色、美蓝染色、结核染色都要做，也有可能直接涂片结果就鉴定出来了。
讨论与点评（四）
感控专家曹晋桂主任：从检查结果和治疗效果综合分析，确诊为结核菌感染。应遵循 2 个原则：一是标准预防+空气隔离措施，二是国家关于结核病的相关要求，采取个体化病例应根据现有指南遵照执行。
感控专家姜亦虹主任：该患者痰培养阴性但灌洗液培养阳性，因此也要落实隔离措施。由于病人无法转诊，因此应采取单间隔离+职业防护、限制人员进出，凡进入人员都要戴口罩，同时做好消毒工作。
大会主席胡必杰教授：大查房分享的这个病例就是结核病人，但是传染性已经不大。即使传染性大的病人，也很难转到专科或专院进行治疗。如果转不走，那么周围病人怎么办？即使单间隔离，也要求是负压病房，医务人员职业防护需要佩戴 N95 口罩，但是这些都是在现实工作中做不到的。这就是目前的医疗现状，这就是目前的工作难点。
体会与思考
「理想很丰满，现实很骨感」——这句话可能就是日常工作中遇到结核病人转诊问题的真实写照。年会上的多学科大查房很快便结束了，日常工作中多学科大查房什么时候才能真正走进临床？这是亟待解决的问题。
医者每时每刻都必须用自己的知识、经验、智慧和勇气，面对一切困难和挑战。无论这种困难来自何方，患者及疾病、周围环境，还是医者自身，他都必须面对。而真正意义上的学科大查房，无疑是解决个人孤独无助的一个有效途径，并且可以最大限度地减少犯错，为患者的早日康复提供最切实的保障，值得大力提倡和推广。
愿医者洁白的灵魂时时燃亮天下人的生命之灯！
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