类风湿-发热-呕吐-血象三系降低 1 例

2016-10-24 21:53 来源:北京大学第三医院风湿免疫科 作者:
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病例介绍:

患者:59 岁女性,主因「多关节肿痛 6 年,发热伴呕吐 30 余天」于 2016-9-5 入院。

患者 6 年前无明显诱因出现双侧腕关节肿痛,伴活动受限,伴晨僵,持续半小时左右,伴眼干、口干,逐渐蔓延至全身多关节,就诊于当地医院,完善相关检查后诊断为「类风湿关节炎」,间断予激素、止痛等治疗(具体不详)后关节肿痛较前减轻。

4 年前(2012 年)患者关节肿痛加重,于我院风湿科住院,化验抗 CCP 抗体 130U/ml、RF 3120IU/mL、ESR 38 mm/hr、CRP 0.59 mg/dL,关节 X 线可见多发骨质破坏,予白芍总苷胶囊 0.6 g tid、来氟米特片 10 mg qd、甲泼尼龙片 8 mg qd、甲氨蝶呤 10 mg w1d,住院期间将甲氨蝶呤加量至 12.5 mg,出院时化验白细胞 3.27(×109/L)、中性粒细胞绝对值 1.54(×109/L)↓,自觉关节肿痛缓解,院外患者规律复诊,无三系减少、肝功高,逐渐减停激素(具体不详),仍有间断关节肿痛加重。

5 月前患者关节肿痛进一步加重,轻度活动后出现踝关节肿胀、活动受限,双肘关节伸侧出现痛性质硬结节,予得宝松肌肉注射后稍缓解。2 个半月前(6-17)因关节肿痛,于门诊调整甲氨蝶呤片至 15.0 mg w1d。

2 月前(7-7)患者因双腕、双踝关节肿痛于我院风湿科住院治疗,化验白细胞 5.94(×109/L),ESR 76(mm/hr)↑,抗 CCP 抗体 112.1(U/ml),RF 2410(IU/mL)↑,CRP 0.72(mg/dL),抗核抗体 斑点型 1:80,抗 SSA 抗体 阳性 (+),抗角蛋白抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、心磷脂抗体、抗 B2-糖蛋白 1 抗体均为阴性,ALT 29(U/L),AST 25(U/L),γ-GT 46(U/L)↑。胸片:双下肺纹理增多。超声心动图检查:升主动脉略增宽,左室舒张功能减退,LVEF 65%。

住院期间来氟米特加量至 20 mg qd,继续甲氨蝶呤片 15.0 mg w1d、雷公藤多苷片 20 mg bid,予鹿瓜多肽、云克静脉输液,出院时来氟米特恢复 10 mg qd,MTHFR 基因检测提示叶酸利用不足(677C>T TT,1298A>C AA,预测该患者 MTHFR 酶活性降低 60% 左右),予叶酸 5 mg qd 口服,关节肿痛缓解,院外未再出现关节不适。

30 余天前(8-10)患者无明显诱因出现发热,自测体温 37.5℃,伴畏寒、乏力,1 小时后可自行降至正常,伴心慌、胸闷,活动后为著,休息半小时可缓解,伴头痛,伴恶心纳差,无呕吐,无寒战,无咳嗽咽痛,无腹痛,皮肤无出血点,无关节肿痛及新发皮疹,症状间断出现,体温波动于 37.5℃~38℃,

于我院门诊复诊期间化验如下:2016-08-19:白细胞 5.14(×109/L),血红蛋白 129(g/L),血小板 146(×109/L),N 3.86(×109/L),ALT 89(U/L)↑,AST 98(U/L)↑,LDH 296(U/L)↑,γ-GT 58(U/L)↑。2016-08-22:白细胞 3.9(×109/L),血红蛋白 118(g/L),血小板 78(×109/L)↓。ESR 81(mm/hr)↑,RF 1590(IU/mL)↑,CRP 2.81(mg/dL)↑ALT 75(U/L)↑,AST 64(U/L)↑,γ-GT 61(U/L)↑。

1 周前(8-30)症状加重,体温 38.5℃,持续 2~3 小时,进食后出现呕吐,呕吐物为胃内容物,伴排便增多,每日 3~4 次,为黄色成形便,伴里急后重,8-31 就诊于肝炎门诊,完善化验:白细胞 1.31×109/L、血红蛋白 112 g/L、血小板 44(×109/L)、N 0.86(×109/L)↓;ALT 196U/L、LDH 532U/L、ALP 113U/L、γ-GT 145U/L、TBil 40.6umol/L、AST 331U/L,钾 2.9 mmol/L、快速钠 135 mmol/L,戊肝抗体 IgM、甲肝抗体、巨细胞病毒抗体、EB 病毒抗体 IgM、术免:阴性。

免疫肝病七项:抗核抗体 斑点型 1:80,抗壁细胞抗体 1:160,肝纤维化系列化验:透明质酸 799.05(ng/ml)↑,III 型前胶原肽 0.9(U/ml)↑甲胎蛋白 5.35(ng/ml)。进一步就诊于我院急诊,行胸片提示左下肺炎症可能,腹部彩超:餐后胆囊,胆囊多发结石。头颅 CT:未见明显异常。行骨穿检查口头回报涂片未见急性白血病表现,停用来氟米特及甲氨蝶呤等药物,予补液、保肝、升白等治疗,予厄他培南 1 g QD 抗感染治疗。

住院期间检测血常规及肝功如下:9-2 白细胞 1.04(×109/L),血红蛋白 96(g/L)↓,血小板 39(×109/L) ,N 0.65(×109/L)↓,ALT 115(U/L)↑,TBil 32.9(umol/L)↑校正血沉:38(mm/hr),抗环瓜氨酸多肽抗体 139(U/ml)↑,RF 788(IU/mL)↑,CRP 1.83 mg/dL)↑。9-3(瑞白升白后) 白细胞 10.12(×109/L)↑,血红蛋白 107(g/L)↓,血小板 41(×109/L) ,N 9.09(109/L)↑。9-04 血气分析:酸碱度 7.49,二氧化碳分压 31(mmHg),氧分压 67(mmHg),乳酸 2.4(mmol/L),血氧饱和度 95(%)。

9-05 血常规:白细胞 2.41(×109/L)↓,血红蛋白 96(g/L)↓,血小板 36(×109/L) ,N 1.23(×109/L)↓ ALT 58(U/L)↑。期间患者仍间断出现高热,体温达 38℃~39℃,伴恶心、呕吐、排便多,应用抗生素后体温可短暂下降 20 分钟至 1 小时,为进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神差,睡眠可,大便同前述,小便无异常,体重增加 2 kg。

月经婚育史:初潮 14 岁,5~7/26~28 天,既往月经规律,绝经年龄 52 岁。28 岁结婚,育有 1 女。

既往史:3 年前诊断为慢性萎缩性胃炎,2 年前住院期间诊断为骨质疏松、腰椎退行性变和皮肤淀粉样变性。

查体:体温 38.9℃、脉搏 102 次/分、呼吸 20 次/分、血压 124/80 mmHg,营养良好,满月面容,表情痛苦,右侧肘关节处可见类风湿结节,全身浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,左下肺可及散在湿罗音,心率 102 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块,Murphy 氏征阴性,肾脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音活跃,5~6 次/分。

四肢活动自如,双侧掌指关节屈曲畸形,无下肢静脉曲张、杵状指(趾),左侧肘关节压痛,浮髌试验弱阳性,膝关节可及骨擦音,双侧「4」字试验阴性,下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧 Babinski 征阴性。

初步诊断:
1. 类风湿关节炎
2. 感染 肺炎
3. 粒细胞缺乏
4. 轻度贫血
5. 血小板减少
6. 胆囊结石
7. 骨质疏松
8. 腰椎间盘突出
9. 慢性萎缩性胃炎

入院后化验检查:白细胞 1.28(×109/L) ,血红蛋白 97(g/L)↓,血小板 64(×109/L)↓N 0.28(×109/L)↓网织红细胞计数 3.21(%)↑,淋巴细胞亚群:CD3+CD4+ 34.5(%),CD3+CD8+ 26.4(%),凝血 III:凝血酶原时间 11.6(秒),活化部分凝血活酶 33.7(秒),校正血沉:42(mm/hr),ALT 54(U/L)↑,AST 32(U/L),白蛋白 31.6(g/L)↓,总胆固醇 3.07(mmol/L),高密度脂蛋白胆固醇 0.62(mmol/L)↓,

叶酸 >45.3(nmol/l),维生素 B12 1079(pmol/l)↑,铁三项:铁 7.3(μmol/L)↓,总铁结合力 36.3(μmol/L)↓,不饱和铁结合力 29(μmol/L)↓,尿常规:尿比重 1.005↓,粪便常规+潜血:阳性。感染方面化验:降钙素原检测 12(ng/ml)↑,痰涂片找真菌:孢子 4+、菌丝阳性,铁蛋白 374.2(ng/ml)↑,G 试验、GM 试验、军团菌抗体测定、肺炎支原体抗体、痰涂片找结核菌:阴性。

2016-09-05 肺 CT:左肺下叶、右肺见磨玻璃斑片影及模糊条片影,右肺下叶为著,双肺间质性炎症。

入院后治疗:停用厄他培南,更换为头孢哌酮舒巴坦抗炎,继续保肝、护胃、升白、静脉营养支持等治疗,监测血常规及肝功等,择期完善支气管镜灌洗等检查。

查房目的:患者目前三系减少原因不能确定,感染方面体温等症状控制不佳,提请全科查房讨论患者诊断疑点及下一步治疗方案。

附辅助检查:


图 1 2016-7-11 胸片


图 2 胸片


图 3 2016-9-6 肺部 CT


图 4 2016-9-6 肺部 CT


图 5 2016-9-6 肺部 CT


图 6 2016-9-6 肺部 CT

讨论:

住院医师:汇报病历 略。

进修医师:患者中年女性,以发热、呕吐来诊,既往明确诊断为类风湿关节炎,本次入院后无明显关节肿痛,化验 ESR 及 CRP 轻度升高,考虑风湿活动控制可。
患者有发热、肺部 CT 可见间质炎症,考虑肺部感染存在,病原菌方面患者痰涂片真菌阳性,但患者干咳为主,不能排除唾液污染等,可复查痰涂片,患者剧烈呕吐,必要时完善瘤标及 PET-CT 检查,患者情况好转后可行内镜检查,明确有无合并肿瘤情况。肝酶升高考虑与应用甲氨喋呤有关,三系减少考虑与药物副作用有关,但同时需警惕 MDS、淋巴瘤等血液方面肿瘤。

主治医师:患者中年女性,类风湿关节炎诊断明确,
1. 近期反复出现发热、三系减少,考虑与应用甲氨喋呤等药物副作用有关,但患者停药后血象未见回升,需考虑药物之外其他原因,患者服用免疫抑制剂后易合并机会感染,肺 CT 提示有肺部感染,不能排除感染引起骨髓抑制可能。
2. 患者恶心呕吐及肝酶升高用药物不良反应可解释,但需警惕其他消化道问题,必要时可完善胃镜检查明确。
3. 患者目前抗感染治疗已予头孢哌酮舒巴坦联合氟康唑,可待肺泡灌洗液化验回报进一步调整抗生素。患者三系减少、口腔溃疡已有缓解,是否需应用四氢叶酸解救?同时患者血压偏低、外周灌注不足,需警惕病情进展至败血症、感染性休克可能。

副主任医师 1:患者中年女性,既往类风湿关节炎诊断明确,本次有发热、三系低,来氟米特与甲氨喋呤联用可出现骨髓抑制等药物不良反应,患者肺部 CT 可见毛玻璃影,提示有甲氨喋呤肺损伤,可加用激素减轻肺部损伤,抗感染方面可更积极,加用强效抗生素如泰能等,必要时可联用利奈唑胺,患者免疫力低下,需警惕多重感染,如卡肺、CMV 等,尿培养虽有污染可能,但考虑仍有意义,可复查尿培养。类风湿关节炎方面需警惕感染诱发风湿活动,可加用静脉激素治疗。

副主任医师 2:患者有发热、肺部感染,来氟米特与甲氨喋呤合用后出现发热、三系减低,考虑有药物作用,目前停药后血象较前有回升,肺 CT 检查可见磨玻璃影,卡肺不能排除,可予经验性磺胺治疗,但患者恶心呕吐明显,消化道症状不能耐受,同时感染倾向于混合性,需将抗生素升级,大扶康抗真菌效果太弱,可应用伏立康唑等,继续完善尿培养等化验,明确患者致病菌情况。

副主任医师 3:患者类风湿关节炎诊断明确,
1. 目前三系减少考虑和来氟米特与甲氨喋呤联用有关,与来氟米特合用后甲氨喋呤作用可增大,可适当减少甲氨喋呤剂量,患者化验网织红细胞升高,无明显造血停滞表现,白细胞再生周期为 7~14 天,可继续观察至时间足够,停用瑞白后观察白细胞回升情况。
2. 患者合并有感染,目前感染与三系减少因果关系不能确定,但感染可加重骨髓抑制,粒缺状态下应用氟康唑及头孢哌酮舒巴坦效果太弱,建议强化抗感染治疗,PCP 方面患者无明显呼吸窘迫表现、血气氧分压改善好,病毒感染不能排除,可进一步完善 CD4+细胞计数评估,加用静脉丙球对症支持治疗。

主任医师:患者中年女性,既往类风湿关节炎诊断明确,目前三系减少考虑与药物副作用有关,DMARDs 药物需考虑多靶点、小剂量治疗,来氟米特与甲氨喋呤联用控制病情效果好,但易出现药物副作用,可将甲氨喋呤减量至 4 片、来氟米特维持 1 片。
1. 目前针对甲氨喋呤的特效治疗可应用静脉四氢叶酸解救,患者虽停药时间长,但考虑合并有叶酸利用不足,可予四氢叶酸补充,来氟米特可考虑应用消胆胺促进药物排泄。
2. 抗感染方面可考虑将抗生素升级,警惕感染加重危及生命,进展至感染中毒性休克等情况。
3. 类风湿关节炎合并三系低需考虑 Felty 综合征情况,但患者无脾大等表现,关节症状无加重,考虑不像。目前需严密监测患者病情,予隔离、紫外线消毒等,警惕感染加重。

编辑: 徐雪

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