病例介绍：
患者：59 岁女性，主因「多关节肿痛 6 年，发热伴呕吐 30 余天」于 2016-9-5 入院。
患者 6 年前无明显诱因出现双侧腕关节肿痛，伴活动受限，伴晨僵，持续半小时左右，伴眼干、口干，逐渐蔓延至全身多关节，就诊于当地医院，完善相关检查后诊断为「类风湿关节炎」，间断予激素、止痛等治疗（具体不详）后关节肿痛较前减轻。
4 年前（2012 年）患者关节肿痛加重，于我院风湿科住院，化验抗 CCP 抗体 130U/ml、RF 3120IU/mL、ESR 38 mm/hr、CRP 0.59 mg/dL，关节 X 线可见多发骨质破坏，予白芍总苷胶囊 0.6 g tid、来氟米特片 10 mg qd、甲泼尼龙片 8 mg qd、甲氨蝶呤 10 mg w1d，住院期间将甲氨蝶呤加量至 12.5 mg，出院时化验白细胞 3.27(×109/L)、中性粒细胞绝对值 1.54(×109/L)↓，自觉关节肿痛缓解，院外患者规律复诊，无三系减少、肝功高，逐渐减停激素（具体不详），仍有间断关节肿痛加重。
5 月前患者关节肿痛进一步加重，轻度活动后出现踝关节肿胀、活动受限，双肘关节伸侧出现痛性质硬结节，予得宝松肌肉注射后稍缓解。2 个半月前（6-17）因关节肿痛，于门诊调整甲氨蝶呤片至 15.0 mg w1d。
2 月前（7-7）患者因双腕、双踝关节肿痛于我院风湿科住院治疗，化验白细胞 5.94(×109/L)，ESR 76(mm/hr)↑，抗 CCP 抗体 112.1(U/ml)，RF 2410(IU/mL)↑，CRP 0.72(mg/dL)，抗核抗体 斑点型 1:80，抗 SSA 抗体 阳性 (+)，抗角蛋白抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、心磷脂抗体、抗 B2-糖蛋白 1 抗体均为阴性，ALT 29(U/L)，AST 25(U/L)，γ-GT 46(U/L)↑。胸片：双下肺纹理增多。超声心动图检查：升主动脉略增宽，左室舒张功能减退，LVEF 65%。
住院期间来氟米特加量至 20 mg qd，继续甲氨蝶呤片 15.0 mg w1d、雷公藤多苷片 20 mg bid，予鹿瓜多肽、云克静脉输液，出院时来氟米特恢复 10 mg qd，MTHFR 基因检测提示叶酸利用不足（677C>T TT，1298A>C AA，预测该患者 MTHFR 酶活性降低 60% 左右），予叶酸 5 mg qd 口服，关节肿痛缓解，院外未再出现关节不适。
30 余天前（8-10）患者无明显诱因出现发热，自测体温 37.5℃，伴畏寒、乏力，1 小时后可自行降至正常，伴心慌、胸闷，活动后为著，休息半小时可缓解，伴头痛，伴恶心纳差，无呕吐，无寒战，无咳嗽咽痛，无腹痛，皮肤无出血点，无关节肿痛及新发皮疹，症状间断出现，体温波动于 37.5℃～38℃，
于我院门诊复诊期间化验如下：2016-08-19：白细胞 5.14(×109/L)，血红蛋白 129(g/L)，血小板 146(×109/L)，N 3.86(×109/L)，ALT 89(U/L)↑，AST 98(U/L)↑，LDH 296(U/L)↑，γ-GT 58(U/L)↑。2016-08-22：白细胞 3.9(×109/L)，血红蛋白 118(g/L)，血小板 78(×109/L)↓。ESR 81(mm/hr)↑,RF 1590(IU/mL)↑，CRP 2.81(mg/dL)↑ALT 75(U/L)↑，AST 64(U/L)↑，γ-GT 61(U/L)↑。
1 周前（8-30）症状加重，体温 38.5℃，持续 2~3 小时，进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴排便增多，每日 3~4 次，为黄色成形便，伴里急后重，8-31 就诊于肝炎门诊，完善化验：白细胞 1.31×109/L、血红蛋白 112 g/L、血小板 44(×109/L)、N 0.86(×109/L)↓；ALT 196U/L、LDH 532U/L、ALP 113U/L、γ-GT 145U/L、TBil 40.6umol/L、AST 331U/L，钾 2.9 mmol/L、快速钠 135 mmol/L，戊肝抗体 IgM、甲肝抗体、巨细胞病毒抗体、EB 病毒抗体 IgM、术免：阴性。
免疫肝病七项：抗核抗体 斑点型 1:80，抗壁细胞抗体 1:160，肝纤维化系列化验：透明质酸 799.05(ng/ml)↑，III 型前胶原肽 0.9(U/ml)↑甲胎蛋白 5.35(ng/ml)。进一步就诊于我院急诊，行胸片提示左下肺炎症可能，腹部彩超：餐后胆囊，胆囊多发结石。头颅 CT：未见明显异常。行骨穿检查口头回报涂片未见急性白血病表现，停用来氟米特及甲氨蝶呤等药物，予补液、保肝、升白等治疗，予厄他培南 1 g QD 抗感染治疗。
住院期间检测血常规及肝功如下：9-2 白细胞 1.04(×109/L)，血红蛋白 96(g/L)↓，血小板 39(×109/L) ，N 0.65(×109/L)↓，ALT 115(U/L)↑，TBil 32.9(umol/L)↑校正血沉：38(mm/hr)，抗环瓜氨酸多肽抗体 139(U/ml)↑，RF 788(IU/mL)↑，CRP 1.83 mg/dL)↑。9-3(瑞白升白后) 白细胞 10.12(×109/L)↑，血红蛋白 107(g/L)↓，血小板 41(×109/L) ，N 9.09(109/L)↑。9-04 血气分析：酸碱度 7.49，二氧化碳分压 31(mmHg)，氧分压 67(mmHg)，乳酸 2.4(mmol/L)，血氧饱和度 95(%)。
9-05 血常规：白细胞 2.41(×109/L)↓，血红蛋白 96(g/L)↓，血小板 36(×109/L) ，N 1.23(×109/L)↓ ALT 58(U/L)↑。期间患者仍间断出现高热，体温达 38℃～39℃，伴恶心、呕吐、排便多，应用抗生素后体温可短暂下降 20 分钟至 1 小时，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠可，大便同前述，小便无异常，体重增加 2 kg。
月经婚育史：初潮 14 岁，5～7/26～28 天，既往月经规律，绝经年龄 52 岁。28 岁结婚，育有 1 女。
既往史：3 年前诊断为慢性萎缩性胃炎，2 年前住院期间诊断为骨质疏松、腰椎退行性变和皮肤淀粉样变性。
查体：体温 38.9℃、脉搏 102 次/分、呼吸 20 次/分、血压 124/80 mmHg，营养良好，满月面容，表情痛苦，右侧肘关节处可见类风湿结节，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，左下肺可及散在湿罗音，心率 102 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音活跃，5～6 次/分。
四肢活动自如，双侧掌指关节屈曲畸形，无下肢静脉曲张、杵状指（趾），左侧肘关节压痛，浮髌试验弱阳性，膝关节可及骨擦音，双侧「4」字试验阴性，下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性。
初步诊断：
1. 类风湿关节炎
2. 感染 肺炎
3. 粒细胞缺乏
4. 轻度贫血
5. 血小板减少
6. 胆囊结石
7. 骨质疏松
8. 腰椎间盘突出
9. 慢性萎缩性胃炎
入院后化验检查：白细胞 1.28(×109/L) ，血红蛋白 97(g/L)↓，血小板 64(×109/L)↓N 0.28(×109/L)↓网织红细胞计数 3.21(%)↑，淋巴细胞亚群：CD3+CD4+ 34.5(%)，CD3+CD8+ 26.4(%)，凝血 III：凝血酶原时间 11.6(秒)，活化部分凝血活酶 33.7(秒)，校正血沉：42(mm/hr)，ALT 54(U/L)↑，AST 32(U/L)，白蛋白 31.6(g/L)↓，总胆固醇 3.07(mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇 0.62(mmol/L)↓，
叶酸 >45.3(nmol/l)，维生素 B12 1079(pmol/l)↑，铁三项：铁 7.3(μmol/L)↓，总铁结合力 36.3(μmol/L)↓，不饱和铁结合力 29(μmol/L)↓，尿常规：尿比重 1.005↓，粪便常规+潜血：阳性。感染方面化验：降钙素原检测 12(ng/ml)↑，痰涂片找真菌：孢子 4+、菌丝阳性，铁蛋白 374.2(ng/ml)↑，G 试验、GM 试验、军团菌抗体测定、肺炎支原体抗体、痰涂片找结核菌：阴性。
2016-09-05 肺 CT：左肺下叶、右肺见磨玻璃斑片影及模糊条片影，右肺下叶为著，双肺间质性炎症。
入院后治疗：停用厄他培南，更换为头孢哌酮舒巴坦抗炎，继续保肝、护胃、升白、静脉营养支持等治疗，监测血常规及肝功等，择期完善支气管镜灌洗等检查。
查房目的：患者目前三系减少原因不能确定，感染方面体温等症状控制不佳，提请全科查房讨论患者诊断疑点及下一步治疗方案。
附辅助检查：
图 1 2016-7-11 胸片
图 2 胸片
图 3 2016-9-6 肺部 CT
图 4 2016-9-6 肺部 CT
图 5 2016-9-6 肺部 CT
图 6 2016-9-6 肺部 CT
讨论：
住院医师：汇报病历 略。
进修医师：患者中年女性，以发热、呕吐来诊，既往明确诊断为类风湿关节炎，本次入院后无明显关节肿痛，化验 ESR 及 CRP 轻度升高，考虑风湿活动控制可。
患者有发热、肺部 CT 可见间质炎症，考虑肺部感染存在，病原菌方面患者痰涂片真菌阳性，但患者干咳为主，不能排除唾液污染等，可复查痰涂片，患者剧烈呕吐，必要时完善瘤标及 PET-CT 检查，患者情况好转后可行内镜检查，明确有无合并肿瘤情况。肝酶升高考虑与应用甲氨喋呤有关，三系减少考虑与药物副作用有关，但同时需警惕 MDS、淋巴瘤等血液方面肿瘤。
主治医师：患者中年女性，类风湿关节炎诊断明确，
1. 近期反复出现发热、三系减少，考虑与应用甲氨喋呤等药物副作用有关，但患者停药后血象未见回升，需考虑药物之外其他原因，患者服用免疫抑制剂后易合并机会感染，肺 CT 提示有肺部感染，不能排除感染引起骨髓抑制可能。
2. 患者恶心呕吐及肝酶升高用药物不良反应可解释，但需警惕其他消化道问题，必要时可完善胃镜检查明确。
3. 患者目前抗感染治疗已予头孢哌酮舒巴坦联合氟康唑，可待肺泡灌洗液化验回报进一步调整抗生素。患者三系减少、口腔溃疡已有缓解，是否需应用四氢叶酸解救？同时患者血压偏低、外周灌注不足，需警惕病情进展至败血症、感染性休克可能。
副主任医师 1：患者中年女性，既往类风湿关节炎诊断明确，本次有发热、三系低，来氟米特与甲氨喋呤联用可出现骨髓抑制等药物不良反应，患者肺部 CT 可见毛玻璃影，提示有甲氨喋呤肺损伤，可加用激素减轻肺部损伤，抗感染方面可更积极，加用强效抗生素如泰能等，必要时可联用利奈唑胺，患者免疫力低下，需警惕多重感染，如卡肺、CMV 等，尿培养虽有污染可能，但考虑仍有意义，可复查尿培养。类风湿关节炎方面需警惕感染诱发风湿活动，可加用静脉激素治疗。
副主任医师 2：患者有发热、肺部感染，来氟米特与甲氨喋呤合用后出现发热、三系减低，考虑有药物作用，目前停药后血象较前有回升，肺 CT 检查可见磨玻璃影，卡肺不能排除，可予经验性磺胺治疗，但患者恶心呕吐明显，消化道症状不能耐受，同时感染倾向于混合性，需将抗生素升级，大扶康抗真菌效果太弱，可应用伏立康唑等，继续完善尿培养等化验，明确患者致病菌情况。
副主任医师 3：患者类风湿关节炎诊断明确，
1. 目前三系减少考虑和来氟米特与甲氨喋呤联用有关，与来氟米特合用后甲氨喋呤作用可增大，可适当减少甲氨喋呤剂量，患者化验网织红细胞升高，无明显造血停滞表现，白细胞再生周期为 7～14 天，可继续观察至时间足够，停用瑞白后观察白细胞回升情况。
2. 患者合并有感染，目前感染与三系减少因果关系不能确定，但感染可加重骨髓抑制，粒缺状态下应用氟康唑及头孢哌酮舒巴坦效果太弱，建议强化抗感染治疗，PCP 方面患者无明显呼吸窘迫表现、血气氧分压改善好，病毒感染不能排除，可进一步完善 CD4+细胞计数评估，加用静脉丙球对症支持治疗。
主任医师：患者中年女性，既往类风湿关节炎诊断明确，目前三系减少考虑与药物副作用有关，DMARDs 药物需考虑多靶点、小剂量治疗，来氟米特与甲氨喋呤联用控制病情效果好，但易出现药物副作用，可将甲氨喋呤减量至 4 片、来氟米特维持 1 片。
1. 目前针对甲氨喋呤的特效治疗可应用静脉四氢叶酸解救，患者虽停药时间长，但考虑合并有叶酸利用不足，可予四氢叶酸补充，来氟米特可考虑应用消胆胺促进药物排泄。
2. 抗感染方面可考虑将抗生素升级，警惕感染加重危及生命，进展至感染中毒性休克等情况。
3. 类风湿关节炎合并三系低需考虑 Felty 综合征情况，但患者无脾大等表现，关节症状无加重，考虑不像。目前需严密监测患者病情，予隔离、紫外线消毒等，警惕感染加重。
