SIFIC 2016 全国感控年会上，王选锭教授进行了一场题为「临床微生物检测-误区与改进，避免误导感染治疗」的讲座。
王选锭教授说：抗感染治疗是「世界上最难的用药决策」，需要考虑非常多的因素，比如是否感染？是细菌还是真菌？感染部位、严重程度、危险因素、基础病等等，其中病原学依据是非常重要的。因此需要：尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物。
现实情况及误区
正确的临床路径应是：留取合格标本——初始经验性抗菌用药——可靠的阳性检测结果——调整初始抗菌方案。
而临床实践过程中目前存在诸多困惑：
有样必采率？目前国内一般都在 25% 以下。
标本阳性检出率？
阳性检测结果的可靠性？
临床医生病原检测结果解读能力如何？
病原微生物监测数据贴近临床实际吗？
基于此，临床病原学诊断需要：
可靠的病人个体病原检测结果是目标性抗菌治疗和降阶梯治疗策略的前提。
可靠的临床微生物监测数据是经验性抗菌药物选择的重要依据。
所以，提升病原学检测结果的准确性和检测数据的可靠性，是合理使用抗菌药物的关键。
但是，现实情况是：
临床医生：缺乏应用的重视，有样必采率低，选择性送检，采样时机欠妥，用药前采样率低，缺乏解读能力。
微生物实验室：检验质量和主动服务意识不足。
目前的检测数据中痰标本占了大部分，意义有限。主要的错误在于：晨痰采样和送检间隔时间长、未清洁口腔、不是深部标本；痰培养连送 3 天不可取；认为气管插管下呼吸道吸引物无污染。
无菌体液（血标本、CSF、引流液等）也存在污染的可能，常见污染菌：CoNS、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、枯草杆菌等。主要原因在于采样不合理，如从三通和导管远端采血标本等。
以上这些原因导致了很多的临床分离菌（clinical isolates）被当成感染责任菌（pathogens）在文献中广泛报告，对临床有很大的误导。全国或地区每年细菌耐药监测数据用于评估细菌耐药趋势，不能作为病人个体化选择抗菌药物的依据。不正确的解读药敏和细菌耐药监测数据造成了抗菌药物的滥用。
造成的严重后果
一、 降阶梯治疗策略——泛化
第一步：一旦临床疑有重症感染，主张在留取病原学标本后立即给予广谱抗菌药物经验治疗（争取 4 小时内抢先治疗），保证覆盖所有可能的病原体，提高治疗成功率。
第二步：临床改善、病原学明确后改用窄谱抗菌药物，从而降低医疗费用，减低耐药发生机会。
二、 碳青酶烯耐药肺炎克雷伯菌大量上升
以上现状亟需改变，因此需要规范的送检。
王选锭教授提出以下九条切实可行的意见，希望大家都能够做到：
1. 提升有样必采的送检意识；2. 保障抗菌药物治疗使用前有样必采；3. 提高无菌体液标本的送检比例；4. 减少不必要的痰等污染标本送检；5. 规避不必要的过频的重复送检；6. 规范标本采集方法，减少污染；7. 2 小时内送达实验室接种；8. 专业解读微生物标本检测结果；9. 专业解读临床微生物监测数据。
改进措施
一、 保障抗菌药物治疗使用前、加用抗菌药物前、升级用药前有样必采
保证病原检出率和结果准确性
保障临床微生物监测数据的可靠性
（一）建立治疗用药前微生物标本有样必采信息化保障措施。
（二）实时监控治疗使用抗菌药物患者送检情况
（三）加强临床微生物实验室建设
1. 加强微生物实验室技术支撑：配备足够人员、设备，提升技术人员专业素质；
2. 调整奖金政策、给予适当倾斜
3. 建立临床微生物标本 365 天 24 小时实验室接受处理制度
二、 纠正错误的采样和运送
标本污染是影响病原检查结果准确性的重要因素
标本不能及时接种降低敏感菌检出，而耐药污染菌检出率增高
（一）抗菌药物管理的医护协作：1. 微生物标本采集、存储、运送；2. 规范围手术期抗菌药物预防使用；3. 术前抗菌药物预防使用流程落实；4. 减少术后其他部位感染；5. 降低不必要的静脉输注；6. 监视医生不规范用药
（二）改进微生物标本规范送检流程： 1. 工作时间采样（除非 24 小时接种）；2. 摈弃早晨 5 点采样（除外血培养）；3. 病人自留痰标本须在医生直视下留取；4. 禁止通过静脉留置管肝素帽采集血标本；5. 禁止经引流袋采集 CSF、体液等标本；6. 采样后立即送微生物实验室；7. 过频重复采样送检信息化提示
（三）纠正错误的微生物检验医嘱执行时间
（四）纠正错误的痰标本送检习惯
三、 实时提供微生物检验结果的专业解读，避免被检验结果误导
临床分离菌（clinical isolates）≠感染责任菌（pathogens）
定植菌污染？
感染灶的伴随菌？
正常菌群？
药敏结果的可靠性？
采样前抗菌药物使用影响？
（一）治疗用药——提供病原检验结果实时解读
（二）实时提供动态炎症指标帮助病情评估、疗效判断
（三）实时提供抗菌药物合理用药有关知识
四、 正确解读临床病原微生物监测数据
不应不加分析发布医院临床分离菌统计数据
细菌耐药统计结果科学解读后发布
总结：规范临床微生物标本送检
切实发挥临床微生物检验对抗菌药物临床应用的导向作用
避免误导抗菌药物临床应用
建立完善我国抗菌药物临床应用长效管理的奠基石
本文整理自 SIFIC 2016 全国感控年会王选锭教授——临床微生物检测-误区与改进，避免误导感染治疗讲座，根据专家课件及视频进行提炼，并不完全等同专家观点，如有错误，请谨慎鉴别。
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