关于儿童抗菌药物使用问题，总是有那么多话题。每年儿童急诊病例近 1/4 源于抗菌药物使用的不良反应。而在儿童抗菌药物使用过程中 10% 的孩子出现的是过敏反应。这些病例的诊断大多基于病史采集而缺乏全面的过敏检查。你真的相信这些可怕的数据吗？窄谱抗菌药物无奈被「嫌弃」，广谱抗菌药物涉嫌被「滥用」，儿童抗菌药物过敏问题真有那么严重吗？
因此，来自意大利的 Esposito 学者探究了儿童抗菌药物使用与过敏反应的真实联系，旨在指导临床医生建立合理诊断过敏流程以及更好的使用抗菌药物。相关研究结果发表在 2016 年 10 月的 Int J Antimicrob Agents 杂志。
儿童对抗菌药物过敏的发生率
多数情况下儿童使用抗菌药物后出现的不良反应均被归咎于抗菌药物，但事实上经过充分过敏筛查试验，只有很少一部分人对抗菌药物过敏。病史记录的儿童抗菌药物过敏率明显低于父母代诉的情况，临床上诊断抗菌药物过敏反应阳性的发生率更低。原因就是呕吐、腹泻、特发性反应以及疾病本身的症状或体征均被指向抗菌药物。当病毒感染后使用抗菌药物会伴发皮疹，抗菌药物又首当其冲。
抗菌药物过敏的免疫学基础及临床表现
根据服用药物时间及症状的出现，过敏反应分为两大类：速发型过敏反应及迟发型过敏反应。前者在服药 1 小时内出现症状，由 IgE 介导产生，即 I 型超敏反应。而迟发型过敏反应在服药 1 小时候后出现症状，由 T 淋巴细胞介导，包括 II、III、IV 型超敏反应。
速发型过敏反应最常见的临床症状是荨麻疹、血管性水肿和过敏反应。这些过敏反应程度呈剂量依赖性，虽然临床上不常见小剂量抗菌药物导致严重不良事件。过敏反应的发生率与药物的使用频率及药物分子特征有关。
II 型超敏反应为 14～36 小时或 7～14 天后出现血细胞减少，青霉素和头孢菌素可致贫血。III 型超敏反应是抗原抗体复合物沉积于细胞或组织，表现为血清病、血管炎和药物热，常见于阿莫西林、头孢克洛和复方新诺明。IV 型超敏反应发生在 48～96 小时或 2 周后，服用磺胺类和四环素类药物出现接触性皮炎、Stevens-Johnson 综合征、毒性表皮松解症和药物介导的超敏反应综合征。
β-内酰胺类过敏的诊治
β-内酰胺类是儿童常处方的抗菌药物，尤其是青霉素和头孢菌素，最常导致 IgE 或 T 细胞介导的过敏反应。基于以下几步诊断β-内酰胺类过敏：详尽的病史、实验室检查及皮肤测试。对于速发型过敏反应，体外 IgE 检测是候选的快速检测方法。但该法的敏感性最高只有 25%。迟发型过敏反应及 IgE 检测阴性的速发型过敏反应均需进行皮肤测试。
当可疑过敏原为阿莫西林、头孢菌素或克拉维酸，有必要进行皮肤测试。皮肤测试的敏感性不仅受β-内酰胺类的影响，还受过敏反应类型影响。IgE 介导的过敏反应皮肤测试敏感性比 T 细胞介导的高。粒细胞活化试验、淋巴细胞转化试验等体外试验可分别用于诊断β-内酰胺类速发型及迟发型过敏反应。
药物激发试验（DPTs）可用于评估病史可疑、临床症状明显但皮肤测试及实验室试验阴性的病例，尤其是迟发型过敏反应。该试验只能在医院内进行，且必须有相关专家在场指导控制以避免严重不良事件发生。当主要表现为 IgE 介导的过敏反应且无其它药物可供选择时，可对患儿行脱敏疗法，短期内增加药物剂量直到耐受治疗剂量。该疗法必须在院内由训练有素的医生执行。
青霉素和头孢菌素结构的高相似性（β-内酰胺环）导致了两者的交叉反应，但由于两者侧链的差异性，在大多数情况下并无交叉反应。侧链相似的青霉素 G 和头孢噻吩、头孢噻啶之间存在交叉反应，氨苄西林、阿莫西林与一代头孢和头孢克洛、头孢丙烯等二代头孢亦如此。其他二代、三代、四代头孢侧链与青霉素的差异大，不存在交叉反应风险。
非β-内酰胺类过敏的诊治
非β-内酰胺类过敏并不常见，皮肤及皮内测试并未通过认证。诊断非β-内酰胺类过敏的金标准是 DPT。脱敏疗法效果亦有待进一步探究。
大环内酯类
大环内酯类在儿科被广泛使用，但其不良反应事件发生率比较低，出现不良反应的临床表现亦比较轻。阿奇霉素引起过敏反应的风险大于克拉霉素。过敏筛查工作包括皮肤测试、血清特异性 IgE 检测及 DPT。大环内酯类之间存在交叉反应。
磺胺类
有 0.2～2.2% 的病例可疑对磺胺类过敏。基于其它药物的高有效性、安全性及耐受性，临床上较少选择磺胺类。磺胺甲噁唑-甲氧苄啶常用于预防尿路感染或免疫功能低下患者的机会性感染，由于该药价格低，在发展中国家常用于各种感染。其引起的过敏反应常为迟发型过敏反应。
糖肽类
治疗革兰阳性菌感染常用到糖肽类。万古霉素常有不良反应，最常见的是「红人综合征」，快速静滴万古霉素时，出现瘙痒、红斑、低血压和血管性水肿等特征性症状。红人综合征并非真正意义上的过敏反应，而是药物介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒形成的伪变态反应。
氨基糖苷类
氨基糖苷类可导致速发型过敏反应及迟发型过敏反应。皮肤测试可用于筛查速发型过敏反应患者，PDT 同样适用。
喹诺酮类
在儿科使用喹诺酮类越来越多，尤其在治疗囊性纤维化方面，这也是导致该类过敏反应事件增加的原因。此类抗菌药物导致的迟发型过敏反应较常见，在成人可观察到对β-内酰胺类超敏反应的人群易于对氟喹诺酮类过敏。过敏诊断的方式包括体外试验及 DPT，DPT 最常用且结果最可靠。
小结
对医生来说抗菌药物过敏表现出非常严峻的状况，因为临床上常过度诊断，而缺乏充分的过敏检查工作。儿科医生惧于此而选择广谱抗菌药物，增加了抗菌药物耐药的风险。因此，临床医生对可疑过敏患者应当进行全面过敏检查，合理使用抗菌药物。
