病例学习:这样的发热原因你能想到吗?

2016-11-18 23:50 来源:丁香园 作者:张雨雨
字体大小
- | +

一大早,急诊科就推来了一个男性病人。

我翻阅着急诊资料,段某,男,52 岁,畏寒发热 1 周入院。胸片提示双上肺陈旧性病灶,右下肺炎。血常规提示白细胞 2.0 X 10^9/L,明显降低,血红蛋白 98 g/L,轻度贫血,血小板正常。急诊科医生在住院卡上直接打了一个肺炎的诊断,就这么收住院了。

入院时段某的精神状态非常差,看起来仿佛是病入膏肓,出现嗜睡状态,喊他才有反应,醒后能正确回答问题,问他哪里不舒服?段某有气无力地回答:「怕冷,一身没劲,食欲也不好,这一周基本上每天就是喝点粥」。至于为什么拖了一个礼拜才来看病,段某的回答是平时身体很好,以为能扛过去,另外,他家里经济状况不是很好。「有无服药史?」「有,」段某的儿子诉说,段某曾让他去附近的药房买了一盒阿莫西林胶囊。然而吃了三天,觉得无效,就停用了。

第一反应,是肺炎引起的畏寒发热?但有点不可思议的是,患者咳嗽症状并不重,只是偶有阵发性干咳,没有任何脓痰。在临床上,一般肺炎的患者都会出现白细胞升高,但是段某的白细胞却是明显降低的。但不管怎样,既然胸片报了肺部感染,再加上有畏寒发热,目前考虑还是细菌感染引起的可能性大。且患者是院外感染,考虑以革兰阳性菌为主,故使用头孢类抗菌药物抗感染治疗。

四十八小时后,患者的体温并没有下降,入院监测,发现体温呈稽留热变化。临床上常见的能导致稽留热的疾病便是大叶性肺炎,但使用了抗菌药物,48 小时后评估,效果不佳,患者的精神状态依旧不佳,电解质紊乱,低钠低氯,肾功能正常,肝功能提示白蛋白偏低,复查血常规提示白细胞进一步减少,为 1.6 X 10^9/L,贫血较前进一步加重,为 90 g/L,当然也出现了新情况,血小板下降。

看来并非单纯的肺部感染那么简单。首先,使用抗菌药物后患者症状没有好转;其次,降钙素原是正常的,虽说细菌感染可能导致血液系统三系减少,但那几乎都是重症肺炎了。很明显,患者的临床表现并不符合重症肺炎。

难道是血液系统疾病?常见的白血病或是再生障碍性贫血,都可能导致免疫力下降,合并感染,从而导致畏寒发热的可能性是存在的。请血液科会诊后,建议完善骨髓穿刺。第五天,患者的血培养结果出来了,显示为无菌生长。骨髓穿刺结果也出来了,排除了白血病、再生障碍性贫血、骨髓瘤等血液系统疾病。所以三系减少,还是考虑感染所致。

这时在临床药学的指导下,已经调整了抗菌药物,将头孢一代改为头孢二代。但使用后,还是无效,患者的发热症状没有明显好转。不过按照患者的诉说,干咳症状倒是好一些了,复查胸片,提示右下肺炎已经吸收好转。

患者入院第六天,医生办公室,全科医生参与了疑难病例讨论。腹部彩超提示肝胆脾胰泌尿系没有任何问题,尿常规没有异常,患者没有尿频尿急尿痛,首先排除了泌尿系感染的可能。至于肺部,复查胸片炎症已经吸收好转,双上肺陈旧性病灶考虑为陈旧性肺结核,患者自诉三十年前曾得过肺结核,正规治疗后已经痊愈。目前的相关检查也没有提示肺部有活动性病灶。

那么,除了肺部和泌尿系之外,是否还存在其他部位的感染灶?比如腹部。于是完善全腹增强 CT,没有发现任何器质性病变,胃肠道肿瘤,结核都没有依据,况且患者没有任何腹部不适的表现,粪便常规检查也没有感染依据。

事已至此,似乎一切都走进了死胡同。

第七天,段某依旧发热,患者和家属都显得格外着急。但与此同时,除了发热之外,一个新的情况出现了,查房的时候,患者诉腰痛,说可能是躺在床上躺太久了,五年前因为腰痛曾在医院做过腰椎 CT,当时考虑腰椎间盘突出症,医生曾建议做手术,但患者拒绝了,自己到药店买了外用膏药,每次发作后贴几天就能好。

所以段某要求我能给他开点膏药,按他的说法是老毛病了,不碍事的。腰痛?我微微皱起眉头,通过体格检查,患者腰椎各椎体均有不同程度的压痛叩击痛,脊柱活动受限。是不是骨髓瘤?当然不是,骨髓穿刺已经排除了,腰椎间盘突出症当然可以导致腰痛,但是这么长时间了,是否要复查下呢?

在我的建议下,患者于是完善了腰椎 CT 检查。结果出来,让我们大吃一惊,腰椎 CT 虽然的确有腰椎间盘突出,但也有腰椎骨质破坏和椎间隙狭窄,考虑腰椎结核。与此同时,其他的结果也进一步应证了,患者既往有肺结核病史,头孢类抗生素治疗无效,白蛋白降低,血沉明显升高,PPD 试验强阳性,结核γ-干扰素试验同样为阳性,请感染内科和脊柱外科联合会诊,考虑腰椎结核,予以口服抗结核药物治疗 2 周后,患者体温很快恢复正常,复查血常规示全血细胞恢复正常。

腰椎结核发病机制

腰椎结核发病率较高,为全身骨关节结核的第一位,其中绝大多数为椎体结核,椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。发病机制: 其一,脊柱为躯干的支柱,而腰椎负荷大,在日常生活中发生劳损的机会多;其二,结核多侵犯松质骨,腰椎结核多发于成年人。和其它部位结核一样大多是由肺结核引起,结核菌随血液流传到骨组织,大多数结核菌被消灭,腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物,隐藏在身体内,当身体免疫力下降时定植感染,造成骨质破坏发展成为骨结核。

腰椎结核典型临床表现

腰痛是腰椎结核最常见的症状,疼痛的性质多为钝痛或酸痛,伴有压痛及叩击痛,在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛,下腰椎结核可有坐骨神经痛,这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内,使脊髓或神经根受到压迫或刺激时,可出现放射痛。

腰椎结核典型临床表现

X 线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,很快侵犯至椎间盘,表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体。严重者可合并寒性脓肿。

寒性脓肿表现: 在腰椎正位片上,腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊,或腰大肌阴影增宽,饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。

CT 检查可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成。CT 检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI 具有早期诊断的价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

结核导致全血细胞减少的发病机制

在临床上,经常会有一些结核病患者,本身表现可能不够典型,再加上一些不典型的检查资料,很容易被误诊为血液系统或其他疾病,无论是肺结核还是肠结核,脊柱结核,都有可能导致血液系统的异常,发生继发性贫血,白细胞减少或增多,血小板减少,有的甚至出现类白血病反应,弥散性血管内凝血,紫癜以及罕见的骨髓纤维化。目前主要发病机制尚不明确,原因可能是:(1)结核菌感染和毒素对造血功能的抑制(2)结核可继发引起脾功能亢进,增强了对血细胞的破坏(3)结核病患者免疫异常,可导致免疫相关性全血细胞减少 。

更多精彩内容关注微信公众号:感染时间(dxyinfecttoday)

编辑: 李晴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。