一文帮你搞定多重耐药肠杆菌科细菌感染

2017-01-01 01:55 来源:丁香园 作者:吕国良
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多重耐药(MDR)的肠杆科细菌(下文中简称肠杆菌)对全球健康的威胁与日俱增。产超广谱β内酰胺酶(ESBL)和碳青霉烯酶是菌株耐药的常见原因。来自意大利的 Matteo Bassetti 等学者系统论述了当下 MDR 肠杆菌的研究现状,在缺乏有效数据的不利背景下,从经验治疗和目标治疗角度为临床医师提供更加专业、规范的指导意见,文章发表在 2016 年的 Curr Opin Infect Dis 杂志上。

经验治疗

对于 MDR 肠杆菌诱发的重症感染,如果经验治疗不当,会导致患病率和死亡率增加。此外,为避免广谱抗生素的滥用,建议临床医师在经验治疗前,根据本地流行病学情况,对 MDR 的相关危险因素进行评估(表 1)。

表 1 社区和医院发病患者产 ESBL 和 CRE 的相关危险因素分析

社区发病患者产 ESBL

的危险因素    

医院发病患者产 ESBL 的危险因素

医院发病患者产 CRE 危险因素

年龄大于 70


当地耐药菌流行状况


当地耐药菌流行状况


糖尿病

住院时间延长

年龄大于 70

charlso 指数>3

接受侵入性操作(机械通气)

糖尿病

既往住院经历

既往 ESBL 定植

Charlson 指数>3

有其他医疗机构转院经历

既往头孢类、氟喹诺酮类

及碳青霉烯类用药经历

ICU 住院经历


使用导尿管


侵入性操作(中心静脉插管,内镜)

复发或梗阻性尿路感染



既往头孢类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类用药经历

既往有氨基青霉素、头孢类药物及氟喹诺酮类用药经历



近期有耐药菌高流行地域旅行史



推荐的重症感染及产 ESBL 和碳青霉烯耐药肠杆菌(CRE)经验治疗方案,如图 1 所示。此外,经验治疗后,如有可能建议启动降阶梯治疗方案。

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图 1 重症感染和疑似 ESBL、CRE 感染的经验治疗方案

目标治疗

1. 产 ESBL 肠杆菌的目标治疗

为减少 CRE 的产生,建议启动无碳青霉烯的治疗方案。对于产 ESBL 肠杆菌诱发的血流感染,特别是哌拉西林-他唑巴坦 MIC ≤ 16/4ug/ml 时,β内酰胺类及β内酰胺酶抑制剂复合制剂(BLBLIs)是替代碳青霉烯的最佳选择。对于产 ESBL 肠杆菌诱发的重症感染可以考虑给予碳青霉烯类药物,但如有可能,仍建议降阶梯治疗,具体给药方案见表 2。

表 2 产 ESBL 肠杆菌感染的一线和二线治疗推荐(建议根据肾功能调整)      
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(点击图片即可查看大图)

注:(a)哌拉西林-他唑巴坦:负荷剂量(4.5 g,1 小时内完成),维持剂量(16/2 g,每 24 小时持续给药);

(b)美罗培南:负荷剂量(1 g,1 小时内输注),维持剂量(1 g,q6 h);

(c)厄他培南:维持剂量(500 mg,q6 h,4 小时内完成);

(d)亚胺培南:负荷剂量(0.5 g 或 1 g),维持剂量(0.5 g,q6 h 或 1 g,q8 h);

(e)替加环素:MIC ≤ 0.5 mg/L, 负荷剂量(100 mg),维持剂量(50 mg,q12 h);MIC >0.5-1 mg/L 时,负荷剂量(200 mg),维持剂量(100 mg,q12 h)

此外,推荐通过增大药物剂量、延长输注时间及负荷剂量加维持剂量的给药方式优化药物 PK/PD 效应,以期获得疗效的最大化。

2. 碳青霉烯耐药肠杆菌的目标治疗

近年来在世界范围内,碳青霉烯耐药菌株不断扩散。产 KPC 酶是肠杆菌对碳青酶烯耐药的主要机制。目前对于 CRE 的研究和治疗经验也主要聚焦于产 KPC 的肺炎克雷伯杆菌(KPC-Kp)。

对于 KPC-Kp 感染,当美罗培南 MIC ≤ 8~16 mg/L 时,可通过优化碳青霉烯的 PK/PD 效应及联合治疗方案获得较好的疗效;而美罗培南 MIC>16 mg/L,建议根据药敏结果,选用不含碳青霉烯的联合治疗方案;多粘菌素耐药或碳青霉烯 MIC 高值(美罗培南 MIC>8-16 μg/mL)时,双碳青霉烯方案也是可考虑的选择,具体治疗方案见表 3。

表 3 KPC-Kp 感染的治疗方案(建议根据肾功能及药敏实验 a 调整剂量)
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注:(c)厄他培南:维持剂量(500 mg, q6 h)。

(f)美罗培南:负荷剂量(2 g,in 1 h),维持剂量(2 g,q8 h)。

(g)替加环素:负荷剂量(200 mg),维持剂量(100 mg,q12 h)。

(h)多粘菌素 E:负荷剂量(9MU),维持剂量(4.5MU,q12 h)。

(i)庆大霉素每日 1 次或阿米卡星 15~20 mg/Kg/天,qd i.v.

(l) 多尼培南:维持剂量(500 mg ,q8 h)

(m)复方新诺明:分 4 次给药

a 抗菌药物敏感试验:多粘菌素 E:MIC ≤ 2 mg/L,继续使用;MIC>2 mg/L,建议根据药敏结果调整。替加环素:MIC ≤ 1 mg/L,继续使用;MIC>1 mg/L,建议根据药敏结果调整。磷霉素:MIC ≤ 32 mg/L, 继续使用;MIC>32 mg/L,建议根据药敏结果调整。氨基糖胺类:庆大霉素/妥布霉素 MIC ≤ 2 mg/L 或阿米卡星 MIC ≤ 4 mg/L,继续使用;庆大霉素/妥布霉素 MIC>2 mg/L 或阿米卡星 MIC>4 mg/L,建议根据药敏结果调整。

b 吸入抗生素:多粘菌素 E,2MU,q8 h 或妥布霉素 300 mg ,q12 h 或阿米卡星 250 mg,qd。

魔高一尺,道高一丈。面对多重耐药菌的严峻威胁,抗菌药物的研发脚步也从未停歇。目前,头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦已被 FDA 批准,且对难治性革兰氏阴性病原体表现出良好的抗菌活性。此外,头孢洛林/阿维巴坦,亚胺培南/ relebactam,美罗培南/ RPX7009 等新药也陆续完成了一期临床试验。

尽管如此,在治疗 MDR 肠杆菌感染时,临床医师仍然显得捉襟见肘。因此,目前首要的措施仍是合理优化现有的药物以达到最佳的抗菌效果。此外,对于预防耐药菌的传播,采取有效的感控手段如:标准的手卫生操作、出台相关抗菌药物管理政策,教育培训,环境物表消毒等也至关重要。

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编辑: 李晴

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