胡永芳主任：围手术期抗菌药物给药方案的优化问答集锦

近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。目前，随着外科学的不断发展，手术已成为疾病治疗的主要策略之一。对于部分手术，未预防性使用或未正确预防性使用抗菌药物可引起术后感染，而过度使用抗菌药物则可造成医疗资源的浪费，促进细菌耐药性的产生。因此，在围手术期，正确、合理地应用抗菌药物，减少围手术期感染，具有重要作用。 

本期微访谈，丁香园有幸请到北京清华长庚医院药剂科胡永芳主任药师，就「围手术期抗菌药物给药方案的优化」，为大家答疑解惑。一起来看下站友有哪些精彩提问。胡主任给出了哪些精彩回答。

1. 胡老师好！手术时间超过 3 小时，指导原则说应添加一次抗菌药物，应是可加可不加还是必须要加。谢谢！

胡永芳老师： 《抗菌药物指导原则》2015 版、Am J Health Syst Pharm 2013 版、Antibiotic Guidelines 2015~2016、Johns Hopkins（代表性指南）均推荐，手术时间超过使用抗菌药物 2 个半衰期，需追加预防用抗菌药物，循证证据充足。临床实践中也发现，无追加用药的患者围手术期感染发生风险增加。

2. 胡老师好！请问许多高龄患者行无菌手术后转入 ICU 治疗，由于合并症较多，比如：营养不良、COPD、长期留置尿管等院内感染高危因素。在术后使用抗生素时的选择仍以手术切口为标准吗？比如髋关节手术术后仍要以二代头孢为限吗？

胡永芳老师：高龄患者手术切口为清洁级，不是 MRSA 高发单位，原则上预防用抗菌药物为一、二代头孢菌素。患者感染高危因素多，感染风险会增加。手术后避免患者出现或发生营养不良，长期留置尿管需护理得当避免发生尿路感染。患者有高危因素，出现感染时，针对感染部位、感染疾病经验性或针对性治疗用抗菌药物。感染疾病不同选择抗菌药物也不同，感染程度不同选择也会不同。清洁手术伴有许多疾病高龄患者，选择其他抗菌药物预防 AECOPD 发生或尿路感染发生，患者抗菌药物暴露过多，抗菌药物选择压力增加，细菌耐药也会增加，从合理用药角度考虑患者获益不大。

3. 胡老师好！推荐临床使用一二代头孢，医生说一二代耐药。查金葡菌对头孢唑林，头孢呋辛耐药率数据，查不到。应该怎样给医生解释?

胡永芳老师： 首先，明确您推荐医生使用一代或二代头孢类抗菌药物的目的，手术预防用药，还是治疗用药。如果是手术预防用药，预防 I 类或 II 类手术切口感染。I 类切口部位通过严格消毒基本可无菌，手术部位应该无菌。但是对于 MRSA 高发单位，可能存在耐金黄色葡萄球菌，这种情况选头孢唑林或头孢呋辛应该不适宜。如果治疗，可能需考虑感染部位可能致病菌以及本单位细菌耐药监测数据针对或经验性治疗。我国或本地区细菌耐药监测报告中，金黄色葡萄球菌确没有提供头孢唑啉与头孢呋辛的信息。但查阅《热病》42 版可以提供两种药物对金黄色葡萄菌耐药与否数据。需特别注意 MRSA 对头孢唑啉或头孢呋辛均耐药。

4. 胡老师好！经皮肾镜治疗肾结石，医生强烈要求用亚胺培南西司他丁钠预防感染，说穿刺后会把泌尿系统的细菌带去肾内，怕引起严重的感染性休克，而 2015 版抗菌药物指导原则明确要求用头孢一、二代预防感染，如何说服医生呢？

胡永芳老师：首先需从患者症状、体征，体温、血/尿常规、降钙素原，尿液/肾盂尿培养，结石大小，肾积水情况以及患者结石史区分 PCNL 是择期预防还是感染治疗；还应特别注意感染性结石所致肾盂肾炎、尿路感染或菌血症的发生率较高；如果是感染治疗，需根据以上临床信息评估感染程度确定是否需选用亚胺培南/西司他汀治疗。动态观察患者，综合评估患者是否感染？感染是否加重方能拟定较为合理的抗菌药物方案。如果单纯择期的结石，为 II 类手术切口，患者否认药物过敏史，手术预防可选择二代头孢。故依据患者肾结石特点，区分手术切口类型是关键。

5. 胡老师好！口腔科小手术、舌下腺囊肿切除术、舌系带成形术等、还有拔牙术，这些有指征使用抗菌药物吗？ 门诊的手术常会给予口服药物预防感染，可是没有相关规定，口服给药是否可行？药物的选用及预防的时长应该如何考虑？

胡永芳老师：之前我们所及国内外围手术期预防用抗菌药物指南，手术切口主要依手术切口部位、手术后感染风险分类。口腔部位存在葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科属、厌氧菌等菌，手术前消毒不可能杀灭存在的所有正常菌群；通常这类手术切口分类为 II 类，感染风险较大，需预防用抗菌药物。拔牙同样也存在类似问题，但是拔牙需具体病人具体分析。如果拔牙前评估，牙齿已松动，医者技术娴熟，无患者年龄大、糖尿病等高危因素，预估无创面，可能无需预防用药。依手术切口部位、手术后感染风险的手术切口分类，通常需静脉给药。大多数医院门诊开展的人流手术，经直肠前列腺穿刺等也选择口服用药。

6. 胡老师好！骨科的关节置换术还有腰椎手术等，术后预防用药时长能延长吗？还有，此类患者术后经常出现不明原因的发热，呼吸及泌尿系等也不存在感染，也可以排除药物热等，术后发热应考虑什么问题呢？怎么来解决？

胡永芳老师：Am J Health Syst Pharm 2013 版推荐髋关节置换以及脊柱融合术在撤除负压引流装置后停用抗菌药物，预防用药疗程可能会延长。排除其他部位感染，但不能排除手术部位感染时的不明原因发热的确是一个棘手问题。但需把握，需要仔细观察患者发热的热型及特点，症状、体征、实验室检查（血常规、手术部位标本微生物培养以及影像学检查，包括 PCT）等综合考虑。植入物引起的非感染性发热也需考虑，适当时机可使用非甾体抗炎药诊断性治疗。

7. 胡老师好！泌尿外科的结石手术术前如何用药？因结石术后经常会出现发热，偶尔会出现尿源性脓毒血症，所以我院泌尿外科医师常在术前联用头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星，这样合理吗？术前药物的选用，开始预防用药的时机及预防用药时长这些问题应该怎么考虑呢？

胡永芳老师： 尿路结石中结石合并感染或感染性结石所致感染均归为复杂尿路感染。但是需依患者症状、体征，体温、血/尿常规、降钙素原，尿液/肾盂尿培养，结石大小，肾积水情况和影像学检查以及患者结石史评估是否感染。尿路结石需手术患者，若为无症状菌尿也需使用抗菌药物治疗，通常 3d～7d，依具体情况而定。尿路结石感染常见细菌为大肠埃希菌/ESBLs、肺炎克雷伯菌/ESBLs、奇异变形杆菌、莫根菌等阴性杆菌；头孢哌酮/舒巴坦与左氧氟沙星抗菌谱大致相似，故无需联合使用。通常择期尿路结石，非感染性结石，尿常规正常，尿培养阴性，无症状，预防用抗菌药物 48 h；其他需依患者情况个体化拟定给药方案。

8. 胡老师好！神经外科手术多留置引流管，这种情况下如何使用抗菌药物更合理，有些时候用于预防颅内感染，还得兼顾治疗肺内感染，如何合理使用抗菌药物，谢谢老师！

胡永芳老师：神经外科手术留置引流管是外科常规操作。留置引流管撤除后停用抗菌药物，还是预防用抗菌药物 24 h，最多 48 h 需停用抗菌药物一直以来是一个争议问题。我们建议个体化评估，按照抗菌药物预防或治疗原则，综合考虑预防用药疗程。院内获得性肺炎治疗需依据本地区、本院细菌流行病学及药敏情况，结合患者疾病和生理特点选择适宜抗菌药物。