WHO 权威指南:预防和治疗性铁剂的使用

2016-12-30 10:15 来源:丁香园 作者:Lob
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缺铁性贫血的主要表现依次包括:1. 皮肤、黏膜发白。2. 主要器官缺氧,导致呼吸急促、心悸、乏力、眼花、耳鸣、易疲劳、精神萎靡、嗜睡等。3. 认知、记忆及思维能力下降。4. 对于妊娠期妇女可影响胎儿发育,对于 2 岁以内婴幼儿影响脑和身体生长发育。

饮食习惯和经济水平能够极大影响缺铁贫的患病率,合理的饮食对于预防缺铁贫有较好效果。但是对于高危人群(摄入不足、需求增加、流失过多),预防性使用铁剂是经济有效的控制手段。

预防性使用铁剂

WHO 在 2016 年发布了 3 篇指南,建议特定人群预防性使用铁剂,尤其是在缺铁贫高发的地区(根据 WHO 定义为患病率大于 40%)。这三类特定人群包括:婴幼儿和儿童、青春期和成年女性、产后妇女。再加上 2012 年 WHO 已发布的孕妇每日补充铁剂和叶酸指南,基本覆盖了所有易患病人群。

根据 WHO 的这四篇指南,对于婴儿和儿童贫血患病率在 40% 及以上的地区,应常规补充铁剂作为预防贫血的手段,每年应连续每日给药 3 个月。具体给药剂量为:

  • 1.6~23 月龄婴幼儿,每日给药 10~12.5 mg 元素铁,剂型为滴剂或糖浆;

  • 2.24~59 月龄幼儿,每日给药 30 mg 元素铁,剂型为滴剂、糖浆或片剂;

  • 3.5~12 年龄儿童,每日给药 30~60 mg 元素铁,剂型为片剂或胶囊。

同时指南指出,对于疟疾流行地区,铁剂补充应与预防、诊疗疟疾同时进行。如果缺乏对于疟疾的监测和治疗,补充铁剂可能会增加疟疾风险。

上述剂量为预防性用药,如果患儿的贫血诊断已经成立,则应进行治疗性铁剂补充。如果某地区的贫血患病率在 20%~40%,可以进行间断性补铁。

对于青春期和成年女性贫血患病率在 40% 及以上的地区,建议常规补充铁剂作为预防贫血的手段,每年应连续每日给药 3 个月。每日补充元素铁 30~60 mg,剂型为片剂。

对于所有妊娠妇女,建议每日口服铁剂,含元素铁 30~60 mg,叶酸 400 μg。并且建议用药尽早开始,贯穿孕期全程。对于孕期贫血患病率大于 40% 的地区,建议使用高补铁剂量(60 mg/d)。

在某些产后贫血患病率较高的地区(大于 20%),为了降低产后贫血风险,建议产后 6~12 周内继续口服铁剂,可以复合叶酸。

治疗性铁剂

根据 2011 年英国胃肠病学会公布的缺铁性贫血诊治指南,缺铁性贫血的诊断标准为:15 岁以上男性 Hb 低于 130 g/L;15 岁以上未孕女性 Hb 低于 120 g/L;15 岁以上妊娠女性 Hb 低于 110 g/L。在 Hb 正常,但血清铁蛋白低于 12~15 μg/L 时可诊断为铁缺乏(但应注意复合感染性疾病的时候,血清铁蛋白也可以升高)。

根据 2014 年中华医学会围产医学分会发布的妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南,妊娠期 IDA 病情的进展可以分为 3 期:

1. 铁减少期

体内储存铁下降,血清铁蛋白<20 μg/L,转铁蛋白饱和度及 Hb 正常;

2. 缺铁性红细胞生成期

红细胞摄入铁降低,血清铁蛋白<20 μg/L,转铁蛋白饱和度<15%,Hb 水平正常;

3. IDA 期

红细胞内 Hb 明显减少,血清铁蛋白<20 μg/L,转铁蛋白饱和度<15%,Hb<110 g/L。

根据以上标准确诊缺铁贫的患者,应在治疗诱发因素(例如消化道出血、功血等)的同时,进行补充铁剂治疗。首选的治疗方法为口服硫酸亚铁 200 mg(元素铁),每日 2 次。使用其他剂型或者降低剂量有助于增加耐受性,疗效类似。

复合使用维生素 C 可能有助于铁剂吸收,剂量为 250~500 mg,与铁剂同时使用。但是对于改善 IDA 疗效尚无证据支持。

对于口服不能耐受和治疗无效的患者,可以选择蔗糖铁或麦芽糖酸铁(静脉使用),或右旋糖酐铁(静脉使用或者臀大肌深肌注)。

诊断明确的 IDA 孕妇应每日补充元素铁 100~200 mg,2 周后复查 Hb,通常 2 周后 Hb 水平增加 10 g/L,3~4 周后增加 20 g/L。对于血清铁蛋白<30 μg/L,Hb 正常的孕妇,应每日补充元素铁 60 mg,8 周后评价疗效。

对于不能耐受口服铁剂,依从性不确定或者口服铁剂无效者可以选择注射铁剂。注射铁剂能够使 Hb 水平快速持续增长,其疗效优于口服硫酸亚铁。

总注射铁剂量 = 体重(kg)×(Hb 目标值-Hb 实际值)(g/L)×0.24+储存铁量(500 mg)。

治疗至 Hb 恢复正常后,应继续口服铁剂 3~6 月或者至产后 3 个月。

对于 70~100 g/L 之间者,根据患者手术与否和心脏功能等因素,决定是否需要输注浓缩红细胞,输血同时可以口服或者注射铁剂。对于 Hb<70 g/L 者,建议输注浓缩红细胞。

表 1 常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量
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表 2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量
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注意事项

1. 口服铁剂的主要不良反应为恶心、呕吐、上腹部疼痛、便秘等,在每日补铁 200 mg 以上时较为常见。与食物同食可以明显减轻不良反应。但为了避免食物抑制非血铁红素的吸收,在能耐受的前提下,应在进食前 1 小时服铁剂,并且与维生素 C 同服,避免与其他药物同服。

2. 注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛、头痛、头晕、发热、恶心、呕吐等,并且有可能引发致命的过敏反应。建议仅在口服铁剂不能耐受或者疗效不满意时使用。

3. 指南中使用的都是元素铁含量,有事需要使用公式换算药物用量:10 mg 元素铁 = 50 mg 七水合硫酸亚铁 = 30 mg 富马酸亚铁 = 83 mg 葡萄糖亚铁。

参考文献

1.Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016.

2.WHO Guideline: Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls. Geneva: World Health Organization; 2016.

3. Guideline: Iron supplementation in postpartum women. Geneva: World Health Organization; 2016.

4. WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women.
Geneva, World Health Organization, 2012.

5. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.228874.

6. 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南中华围产医学杂志. 2014, 17(7): 451-454.

编辑: 张跃奇

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