患者女，46 岁，因反复上腹痛 1 年，加重 1 周入院。入院诊断「消化性溃疡可能」，但患者近 1 年体重下降约 3 kg，故消化道肿瘤亦不排除。入院后查腹部彩超示肝脏多发占位性质待定、子宫肌瘤，粪便常规示 OB（+）。
腹部彩超提示肝脏多发占位，是肝癌？是肝脓肿？还是肝囊肿或肝血管瘤呢？
于是进一步完善肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、CA125、CA199 糖类抗原，结果均为阴性。完善腹部增强 CT，示胃窦壁增厚、肝脏多发占位性病变，考虑转移瘤可能。
不明肝占位
肝脏转移瘤，即继发性肝癌，原发灶常发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处，临床以原发癌表现为主，血清 AFP 检测一般为阴性。
根据腹部彩超、CT 及肿瘤标志物，肝血管瘤、肝囊肿几乎没有可能，可以排除，患者无病毒性肝炎病史，无长期酗酒史，根据检查资料，原发性肝癌基本可以排除，那么，是不是肝脓肿呢，患者无畏寒发热，白细胞计数正常，此诊断可能性很小。
CT 提示胃窦壁增厚，粪便 OB（+），且患者有明显的上腹痛，有一种疾病必须高度警惕，那就是胃肠道肿瘤。
接下来，我们为患者安排了胃肠镜检查，胃镜提示胃窦溃疡（A1），肠镜未见异常。虽然胃镜下考虑胃窦溃疡为良性，但是为了进一步排除其他可能，在溃疡周围取了四块组织送检，病检结果回报提示为炎性坏死组织，伴 HP 感染。
通过抑酸护胃、保护胃粘膜及抗 HP 治疗，患者腹痛症状明显好转。
只是，看着 CT 片上肝脏多发占位，不禁起疑，原发病灶究竟在哪里？
原发性肝结核？
疑难病例讨论会上，有一个诊断被提了出来，有没有可能是肝结核？
在临床上，肝结核较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈。
而原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。
于是我们做了一系列检查，包括 PPD 试验、结核抗体、血沉、结核γ-干扰素释放试验，结果显示均为阴性。自此，肝结核的诊断也排除了。
意外的发现
找不到原发病灶，为了进一步明确诊断，我们为患者作了超声引导下的肝穿刺活检，病检提示为非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。至此，「结节病」终于诊断明确。
结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，肺部、淋巴结、眼、皮肤、肝脏、血液、生殖系统均可累及。结节病的诊断应符合两个条件：①活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿；②排除其他原因。
回顾整个病程，导致腹痛的病因还是胃窦溃疡，而肝结节病则是意外发现。临床上，肝结节病多无特殊症状，无需治疗，对症状明显者，可使用糖皮质激素或免疫抑制剂。对于结节病患者建议 3～6 个月随访 1 次，至少 3 年或直至病情稳定。
3 月后患者入院复查胃镜提示胃窦溃疡已完全愈合，肝内结节对比之前无明显变化，予以继续观察。
