这样的蜱源性疾病你能诊断出来吗?

2017-03-09 01:45 来源:丁香园 作者:步步非烟
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近期,美国 CDC 传染病情报部 Fill 等在 Clinical Infectious Diseases 杂志上发表一篇病例报道。报道中的感染者主因皮疹、左下肢疼痛就诊当地急诊,随后几天期间,患者又出现发热、进行性肌力减弱、反复跌倒、恶心、呕吐和意识障碍等症状。那么究竟是什么原因呢?你遇到这样的病症会怎样诊断呢?接下来让我们一起来看下。

病例回顾

患者男性,68 岁。主因皮疹、左下肢疼痛就诊当地急诊。既往轻度脑出血史、T2b 期黑色素瘤史和高血压病史。患者诉发病前 2 周有蜱叮咬史。实验室检查正常,给予多西环素治疗后出院回家。

随后几天期间,患者出现发热、进行性肌力减弱、反复跌倒、恶心、呕吐和意识障碍。并于 4 天后返回急诊就诊。实验室检查发现,血小板减少(86×103 cells/μL)、低钠血症(127 mEq/L)、AST 升高(99 U/L)以及 ALT 升高(73 U/L)。影像学检查显示,只有胸片存在急性病程改变,而脑、腹和盆腔 CT 以及脑 MRI 检查中,发现左腹股沟淋巴结肿大。

住院第 2 天,患者转诊至医学中心行进一步检查。腰穿脑脊液检查结果正常。给予静脉万古霉素和头孢曲松治疗。患者出现逐渐加重的高胆红素血症和肝功能不全,内镜逆行胰胆管造影未发现梗阻或感染灶。

住院第 5 天,因患者出现感染性休克、精神异常和急性肾衰竭而被转诊至学院医疗中心。尽管给予去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素,患者仍间断性发热(最高至 40.1 °C)、心动过速和低血压。持续给予广谱抗生素治疗。实验室检查显示,白细胞增多(31.1 × 103 cells/μL)、血小板减少(15 × 103 cells/μL)、凝血功能障碍(INR 1.8)、肌酸激酶升高(7361 IU/L)、乳酸脱氢酶升高(5093 U/L)等异常。多项血、尿、脑脊液培养与化验未发现感染细菌或常见病毒感染。

患者病情持续恶化,出现急性呼吸窘迫综合征、DIC、肾衰竭、房颤和昏迷。于住院第 6 天医治无效死亡。

病例讨论

尸检体表观察发现,小腿侧面存在 2 cm 大小中央坏死的红斑。体内大体观察显示,肝脏局灶性坏死、脾梗死。

免疫组化显示,脑部(丘脑)、肝脏、胰腺、心脏、肺、结肠、小肠、肾脏、睾丸、骨髓、淋巴结、脾脏和肌肉(左侧小腿)呈 Heartland 病毒阳性。通过 RT-PCR 和测序方法,还在肝脏、胆囊、胰腺和脾脏发现有 Heartland 病毒 RNA。

Heartland 病毒一种新兴的蜱传白蛉病毒属病毒,与在亚洲分离到的严重发热伴血小板减少综合征病毒有密切相关性。感染者临床表现包括发热、疲劳、头痛、恶心、腹泻和肌痛;实验室检查可见白细胞减少、血小板减少及肝酶升高。

该病例与既往报道的 Heartland 病毒感染显著不同点如下:

(1)该例患者并未出现白细胞减少或中性粒细胞减少,反而出现明显的白细胞升高(峰值为 31.1 × 103 cells/μL)伴核左移(中性粒细胞 67%~99%)。

(2)该例患者具有重度高铁蛋白血症(32662~46789 ng/mL)。既往日本报告过一例严重发热伴血小板减少综合征死亡病例合并有噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,而本例患者不满足该临床诊断标准。

(3)在该例患者病理检查中有不同以往的新发现:既往在生前骨髓、全血和血清以及死后(纵隔、肠系膜)淋巴结、脾组织中发现有病毒抗原,而骨髓、肝、肾、肾上腺和中枢神经系统样本中未发现有病毒抗原。而在本病例中,病毒抗原广泛存在于多种组织中,除了与以往报道相同的骨髓、淋巴结和脾组织以外,还存在于脑(丘脑)、肝、胆囊、胰腺、心、肺、结肠和小肠、肾和睾丸。

临床启示

Heartland 病毒可导致迅速致死的、广泛弥散性感染合并重度休克及多器官衰竭。与既往病例报道不同的是,本例患者除了高血压以外,没有合并其他基础慢性病;与既往 2 例病例报道相似的是,都存在血小板减少、低钠血症、肝功能指标升高、肌酸激酶升高、乳酸脱氢酶升高,而本例患者的其他化验指标异常更严重。

值得参考的是,中国有研究发现,对于严重发热伴血小板减少综合征患者,重要死亡预测指标包括高龄、意识水平下降、乳酸脱氢酶水平升高(>1200 IU/L)和肌酸激酶水平升高(>800 U/L)。

综合病理发现也可解释这类病毒感染的患者可能出现的症状,对临床识别与诊治类似感染者具有一定提示作用:病毒抗原见于脑梗死组织中,与临床精神异常和昏迷相符;病毒抗原见于结肠和小肠,与病程早期报告的消化系统症状相符;病毒抗原见于散在肾小球中,与代谢性酸中毒与肾衰竭相符;睾丸存在病毒抗原,则提示 Heartland 病毒具有潜在性传播的可能。

尽管目前尚没有用于 Heartland 病毒感染的常规检测或治疗方法,但是该类感染仍具有重要公共卫生意义。医疗卫生工作者若发现有符合 Heartland 病毒感染急性病程的病例,应当报告当地卫生部门。

从该病例可以借鉴的地方在于,应该认识到 Heartland 病毒是可能引发无既往严重合并症者发生迅速致死性、广泛播散性感染的,且该病毒抗原可见于全身多个组织器官当中,包括既往病例报告中未发现的一些部位。

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编辑: 李晴

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