关于慢性腹泻的诊断和管理的 25 条推荐

2017-03-30 15:35 来源:丁香园 作者:lyro
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近日,Clinical Gastroenterology and Hepatology 刊登了一篇关于慢性腹泻的综述。该综述对慢性腹泻的诊断和管理进行全面回顾,并总结出 25 条推荐。

慢性腹泻是影响高达 5% 人口的常见问题。目前,排便频率增加或大便重量增加作为主要标准,以区分急性腹泻(通常是由于自限性急性感染)和慢性腹泻(具有更广泛的鉴别诊断和症状持续性),并常以 4 周为限。

慢性腹泻患者通常需进行评估,但根据病史和体格检查也足以直接指导某些患者的治疗。例如,基础病史单纯时,饮食、药物、手术或放射治疗可以作为慢性腹泻的重要可疑病因。

当存在警报症状,或未有明显病因证据时,或鉴别诊断需要进一步排除时,提示需要进行试验。血液和粪便试验,内镜检查,影像学检查,组织学和生理学试验都可以发挥一定作用,但并不是每个患者都需要。当特异性治疗不可用时,经验性抗腹泻治疗可用于在大多数患者以缓解症状。

推荐:

1. 患者腹泻的定义为稀便,大便次数增加,或急迫;临床医生应准确理解患者的意思。(1b)

2. 慢性腹泻病程定义为大于 4 周。(2b)

3. 鉴别诊断时应考虑伴随症状和流行病学。(2c)

4. 罗马标准提供一个肠易激综合征(IBS)的诊断框架,并强调疼痛。当不满足这些标准时,应寻找其他病因。(1a)

5. 未符合 IBS 标准中警报症状的患者应进行治疗,而无需进一步试验。若治疗无效,应进一步评估。(2b)

6. 特殊的膳食成分可能引起或加重慢性腹泻。仔细询问饮食史至关重要。(1a)

7. 真性食物过敏是成人慢性腹泻的罕见病因。(2b)

8. 许多药物也会引起腹泻。仔细回顾当前治疗至关重要。(1a)

9. 辐射可导致慢性腹泻,有时暴露后几年才会起病。临床医生应当询问有关放射治疗史。(1a)

10. 腹部手术后的慢性腹泻患者可能需要经验性治疗或诊断性评估。(1a)

11. 如果试验结果可以有效鉴别诊断,或当鉴别诊断广泛且初步试验将限制所需的额外检查数量,则应在警报症状存在时进行试验。(2c)

12. 对于没有明确诊断试验的疾病,治疗性试验可能合理。(2c)

13. 当鉴别诊断宽泛时,用于明确腹泻的粪便试验可以更准确地指导下一步评估。(2c)

14. 当初步评估后诊断仍不明确时应考虑大便化学试验,其可用于腹泻分类。(2c)

15. 粪便乳铁蛋白或钙卫蛋白可作为代表,衡量粪便白细胞。(1b)粪便糜蛋白酶和弹性蛋白酶作为胰腺功能不全的筛选试验具有一定实用性。(2b)

16. 常规血液检查可以提供病因和水电解质状态的线索。其他血液检查应仅在临床表现需要时进行。(2c)

17. 由于分泌肽的肿瘤少见,对于一些选择性患者应当保留对循环肽水平的测量。(1b)

18. 影像学检查对一些脂肪泻和分泌性或炎性腹泻的患者是有用的。(1b)

19. 低位胃肠道内镜检查并粘膜活检在炎性和分泌性腹泻中是有价值的。结肠镜检查比乙状结肠镜检查更好,但必须获得多个活检。不推荐末端回肠正常时活检。(1a)

20. 高位胃镜或肠镜并十二指肠或空肠活检应用于不明原因的脂肪泻。抽吸肠道内容物做细菌定量培养的意义尚不明确。(2c)

21. 呼吸试验可以帮助诊断碳水化合物吸收不良和小肠细菌过度增长。灵敏度和特异性差异大;因此,不推荐没有本地验证的情况下做呼吸测试。(2b)

22. 特发性胆汁酸吸收障碍的诊断可能比以前意识到的更加频繁。在胆汁酸吸收障碍的具体试验广泛可用之前,经验性治疗可能是许多临床上的唯一选择。(2b)

23. 直接胰腺功能测试尚未普及。间接测试(例如,血清胰蛋白酶,粪便糜蛋白酶和弹性蛋白酶测定)灵敏度有限。影像学检查和经验性胰腺替代治疗试验可能是最好的可行方法,以评估胰腺功能不全在脂肪泻患者中的作用。(2c)

24. 慢性腹泻不能确诊更可能是忽视了常见病因,而非漏过罕见病因。临床医生应在追加额外试验之前,重复病史询问和体格检查以及回顾试验结果。有足够的理由才应重复试验。(2c)

25. 当无法进行特异性治疗时,阿片类止泻剂是症状管理的主要选择。应该按计划给药而不是需求给药。(1b)

(注:推荐根据 GRADE 分级。推荐强度「1」表示强推荐,「2」表示条件推荐;证据质量「a」表示高质量,「b」表示中等质量,「c」表示低质量。)

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编辑: 李晴

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